カテゴリー: 家庭医療学/プライマリ・ケア

―文献名―
Norbert Donner-Banzoff, et.al.The Phenomenology of the Diagnostic Process: A Primary Care-Based Survey. Medical decision making. 2017; Vol1:27-34

―要約―
Introduction:
診断を行う臨床家にとって患者の言葉や病歴、疾患の有病率、視覚的な印象、身体診察の所見など莫大な情報が得られる。人間の脳は限界があり、多くの情報はノイズとなっている。ではいかに情報を収集し、選択し、重みづけし、無視しているだろう？いつ情報収集をとめ、続けているだろう？医学界で最も影響力のある臨床推論のモデルはElsteinらの提唱した仮説演繹法となっている。このモデルでは早期に診断仮説が形成されるが、診断仮説が生まれる前に起こるプロセスはわかっていない。一つかそれ以上の仮説が受け入れられるとき、臨床家は数百から千から3つか4つの説明可能な範囲へ狭めている。私たちはデータ収集の最初の段階で中心的な役割を‘Inductive Foraging’として提唱している。
　私たちの目的は総合診療医(以下、GP)が診断に用いる認知戦略を明らかにすることだった。結果に基づき、数多くの鑑別を考慮しないといけないGPやそれ以外のセッティングでの現象学を提示する。

Method:
ドイツのヘッセン州マールブルグ-ビーデンコプフ群で勤務し、5年以上の臨床経験と卒前、卒後の教育経験を有する12人の常勤のGPへ研究への参加を依頼し、全員から同意を得た。それぞれのGPの3.5日の勤務を評価した。患者は症状や可能性のある診断とは無関係に組み入れられた。慢性疾患の定期通院や今回の受診前に診断された疾患の再診といった、診断とは異なる理由での受診は除外した。
　参加したGPはそれぞれの患者へ研究について説明し、研究への参加と診療のビデオ録画への文書での同意を得た。同意後にGPは通常の診療を行い、その後に診断推論を説明してもらうため半構造化面接を行った。インタビューも診察と同様にビデオ録画を行った。
　診療とGPへのインタビューは言葉通りに文字起こしされ、質的データ分析ソフトのMAXQDAによってコードされた。過去に出版された研究を引用し、GPの診断推論と情報収集の振る舞いを描出するカテゴリ化を行った。その後、ランダムに選ばれた3つの診療と３つのインタビューにより信頼度を調査した。2人の盲検化された独立した評価者がデータのコードを高い信頼性をもって行い、84％の一致だった。この研究はマールブルグ大学医学部の倫理委員会で承認を得た。

Result:
12人のGPのうち、5人が女性だった。平均年齢は53歳であり、プライマリ・ケアに従事した期間は2 1年だった(詳細はTable2)。除外基準にあてはまる診療を除くと、168回の診断エピソードを含む134例の診療が分析の対象となった(Figure2のフローチャート参照、患者の特性はTable3を参照)。
診療の平均時間は9分59秒(2分45秒から28分15秒)、インタビューは2分から18分の間で終えた(平均6分35秒)。
　Inductive Foragingは122例の診療(91％)でみられた。残る12例のうち5例は技術的理由で診療の開始が録画されていなかった。この段階の所要時間の平均は34秒(6-176秒)であり、診断エピソードにかかる14.6％を占めていた。70例(57％)でGPが閉鎖的質問をなげかけることでInductive Foragingを終わらせていた。
私たちは限られた問題領域をGPが探索する診断プロセスの中間段階で特定した。Triggered Routinesは163の診断エピソードのうち、62回(38％)で観察された。Descriptive Questionsは137回(84％)観察された。身体診察は120例(89％)の診療で行われた。
　収集された情報から特定の疾患の確証と除外を行うことは仮説演繹法の優れた特徴である。しかしGPはこの方略を63回(39％)の診断エピソードでしか用いていなかった。量的に診断の手がかりについて分析したところ、inductive foragingは31％に寄与しており、仮説検証では12％しか手がかりを得られなかった。

Discussion:
134例の診療における研究で、GPはInductive Foraging、Triggered Routines、hypothesis testingを診断の評価の為に用いていた。今回のプライマリ・ケアの研究では、診断の手がかりを得るうえでオープンな方略は中心的な役割を果たすものの仮説検証の貢献は限られたものだった。
　私たちの研究は、この分野のほとんどの出版された研究とは異なり実際の患者で調査を行った。プライマリケアの現場で発生する症状や病気に関する診療となっており、その結果、使用されているプロセスが患者の問題の全範囲にわたって反映されている。対象は経験豊富な実践者や教育に積極的に関与している側に意図的に偏っているため、経験豊富なGPの推論の詳細な説明を得ることができた。しかその認知プロセスは実際にプライマリケアに従事する医師と異なっているかもしれない。
研究された設定の自然性を保つための私たちの努力にもかかわらず、ビデオ録画とインタビューは、おそらくGPの行動や説明を妨げていました。私たちは、非公式のフィードバックと私たちの印象から、GPがより積極的で、より多くの仮説を立て、いつもよりも多くの情報を収集することがあることを学びました。その結果、我々の研究では仮説検定の頻度はおそらく過大評価されている。
　認知戦略の差異は必ずしも明確ではなかった。GPからの質問が、triggered routinesまたは仮説の評価として理解されるべきかどうかを判断することは時々困難だった。調査したコンセプトの明確な定義を繰り返し開発し、簡潔なフォーマットに落としこんだ（Table1参照）。これは、医学的に適格な観察者を訓練することと併せて、データ分析の高い信頼性をもたらした。我々は、身体検査によって得られた手がかりを別個に報告しているが、これは特定の認知戦略ではない。プライマリケアにおける身体診察は常に焦点が合っており、triggered routinesに似ている。
　GPによって得られた手がかりの定量的調査は我々の研究の大きな強みであるが、関連性ではなくてその数だけの評価にとどまった。Triggered routinesまたはhypothesis testingによって得られた手がかりは、inductive foragingの間に提供されるものより診断にとってより重要だったと推測することができる。我々の研究は限られた数の側面に集中しなければならず、どのように医師が得られた知見のパターンを構築するか、感情、直観、または他の非分析的な戦略がプロセスにどのように影響するかは評価の対象にならなかった。
　患者に最初のデータ収集プロセスを委ね、その後の段階でのみ介入することにより、GPは複数の診断可能性を有する設定に適応する。Inductive foragingは患者の苦痛感を緩和するだけでなく、診断問題の空間を定義するために不可欠である。患者中心の医療と診断的推論の世界は、それによって調和することができる。

【開催日】2018年9月5日（水）

―文献名－
Iona Heath. The art of doing nothing, European Journal of General Practice, 2012; 18:4, 242-246

－要約－
他者からの知恵
・ジグムント・バウマン（ポーランド出身の社会学者）は、その著書の中でカール・ヤスパース（ドイツの哲学者・精神科医）の言葉「私たちの時間は、どのようにそれを使うかという観点から考え得られている。何もしないということがあるにも関わらず。」を引用している。
・メアリー・ミッジリー（英国の哲学者）は、その書籍の中で次のように強調している。「私たちの最近の膨大な技術（その多くは役立つしそうでもない、そして恐ろしいほど資源を無駄にする規模）の発展から生じる新しい力に魅せられた状態を超えて、私たちがそのニーズが増大する環境から抜け出すのは至難のわざである。なぜなら私たちの時代は抑制するのではなく継続的に向上することに著しく夢中になっているからである。」
・ウイリアム・カローズ・ウイリアム（米国の詩人でGP）は、医師たちがこのひどい状況にいとも簡単に屈してしまうことを、彼の短編集にこう書いている「我々に迫る圧力で、私たちは最終的に全ての民衆に全てを行う。そこから逃げようとしても、徐々にスピードが落ち、最終的には泥んこレースの中になる。どこに行くのかもわからず、そこから抜け出す時間もない・・・」
●上記のように、GPとして働いている皆はこのような現象を認識しているのではないだろうか？立ち止まる時間なく、聴いたり考えたりする時間もなく、トイレに行く時間もなく、一日中を走り回っている
・エルビン・シュレーディンガー（オーストリアの物理学者）は、何もしないというわざの力の重要性について次のように記述している。「誠実に知識を調査するとき、あなたは割といつまで続くかか分からない無知に我慢をしなくてはいけない。この要件が確固たるものとして立った時にはそれどころか、更に正しく理解したいという次なる探求への刺激と道路案内となる。これは自然であり科学者に不可欠な性質である。」
●考えを一時停止すること。これは無知と不確実が一般的なGPにおいて重要である。結論として、おそらく直観に対抗し、医学において、何もしないというわざは積極的で、熟考されて、慎重なものである。圧力に対抗するために解毒的に行うことには、多くの種類があるので、下線毎に紹介する。

聴く・気づく
・同時に熱心に正確に聞きながら行為を行うのは不可能である。先ほどのウイリアム・カローズ・ウイリアムは、GPにおける聴くことの強さをこう書いている。「そこに真実がある。私たちが聴いている全ての瞬間に、稀な要素でも、想像がつかなくても、それが事実・・・」
●これはGPを、深い感情や不安を診察室で表現しながらもがいている患者の人生の最接近者として描いている。キャサリン・ジェイミー（英国の詩人）は、必要な関わり合いと聴いて気づくことへの集中力は、祈りを捧げる人の考えに近づくと考えている。
・彼女のバードウォッチングの体験を読むと、GPに必要なある種の受け入れる準備にとても近いように聞こえる。「分析するのではなく、気づくこと。脳の一部は『あれは何？鶴？コウノトリ？バカにしないで、奇妙な鷺じゃない』と、ごちゃごちゃと大声で喋っているが、同時に自分の内なる声を静かにさせるべきである。あなたは後から整理して修正ができ、診断と分析ができる。しかし、今は心を開いて、風の中で首をかしげる様や、その色彩、不運な形を頭に焼き付けなさい」
●今は、何もせず、患者に心を開く。彼らの何かに気づいて、それを頭の中に入れる。分析や診断は始めない、早すぎる。
・ポーランドの偉大な詩人のZbigniew Herbertは、聴くことに注意を払う難しさを次のように書き、私たちにその責務を教えてくれる。「何もできないことに反発して、彼の対抗手段は乱用だけであった。希望がないにもかかわらず、援助を受けてしかるべきで、賞賛と敬意を理由に。」

考える
●患者は診断を必要としているだろうか？それは患者を本当に助けうるだろうか？どんな種類のケアが、その時・その場に適しているだろうか？
・ハンス・ゲオルク・ガダマー（ドイツの解釈学の哲学者）は、考えるということがどれくらい重要で重いものかを次のように教えてくれる。「考えるということは、それ自身が魂の中で対話をしている。これはプラトンが考えることについて述べたものであり、その意味とは、理解できない問いが生じた際、それについて考えることは我々自身に同時に与え・与えられる答えを聴くことである。」
●EBMにおける善意からの強調されてきた遺産は、医療供給の案内を設計するガイドラインを急増・拡散させ、パフォーマンスに連動した支払いを動機づけ、考えるための小休止なしに処方を継続する姿に変えられてしまっている。

待つ
●待つということはしばしば勇気がいる。診断や治療のツールに、自然に何が起こるのかを見るために、時間を使うことがある。これらは何もしないというわざの基本的なスキルとなる。過剰診断や過剰治療の魅力的な罠に陥らないためにも、極めて重要である。
・NZのGPで詩人のGlen Colquhounの一つの詩が、待つことの重要性をうまく表現している。
「占いのますます洗練された方法は、医学の実践において使われている。・・・次に何が起こるかを見るのを待つことによって。」
●次に何が起こるのかを待つことは、高価で威圧的な技術が利用可能で増大しているのに直面しているからこそ、最も洗練され高い教養のある方法となる。

そこにいる・証人となる
●ただそこにいること。患者のそばにいること。
・GPを表現したベストな書籍と私が考えている、果報者ササル（A fortunate man）を書いた、ジョン・バージャーは次のように書いている「彼は病気にある人を治療するよりも、彼らの人生の客観的な証人となっているようだった。」
・Zbigniew Herbertの詩を英訳したカーペンター夫妻は、「私たちの自由や正確さを決めるのは、真に周囲の苦痛を受け、その証人でいることに耐え、それに対して抵抗し続けることができるかどうかです」と述べている。
●家庭医にとってのこの態度は、アドボカシーへの責任ある活動と同様である。私たちは表現することができず、声を上げることのできない人たちの代わりに政治家や政策立案者に声を上げる必要がある。・・・アドボカシーは構造的な治療方法となる。ノルウェーで出会った若い循環器医の歌う歌詞の中で、「‘I know I can see you through this」が繰り返し流れる時に、ゆっくりと気づいたことがあった。それは結束と逃げないという約束を示した関わり合いの宣言に聞こえた。
・アーサー・クラインマン（米国の人類学者で精神科医）も同様のことを次のように述べている。「共感的な証人は、病を持った人間といるときの基本的な関わり合いです。そして、何らかの気づきやその経験への価値付けとなる病いの語りを促進させます。これが医師になることの道徳的な中核でありillnessの体験です。」

害を防ぐ
・これについては2012年の最初の頃の内科雑誌に予想もつかない結論で掲載されている。
・ウラジミール・ナボコフの「人間性の愛おしいところは、誰かが良い行いに気づいていない時に、その人は自分の悪いことにいつも気がついている」という言葉がある。
・私たちは、医師たちが患者にベストしか尽さしておらず、その結果、素晴らしく・満足のあるものを彼らの人生に提供していると確信している・・・このコントロールがつかないポジティブフィードバックのループに捕らえられているように見える。「」

最後に
・何もしないことは、不適当で時期尚早なラベル付けしたり、平凡で人間的な悩みを医学的に扱ったり、無益な治療を開始してしまうなど、さっと結論を急ぐよりも望ましい。
・何もしないというわざの疑問のない利点とその意欲が高いうちに、エメ・セゼールからの警告に耳を傾けよう。「私の体と私の心に注意しよう。あなたの腕組みの全てに注意をしよう、傲慢で想像力に欠けた観客のような態度に注意をしよう。なぜなら人生は壮大な物語ではなく、sea of sorrowは舞台前部のものでもない。人が泣いているのは見せ物の熊ではない。」
・何もしないというわざを養っていこう。しかしそれは観客的な想像力のない態度に避難することではない。

【開催日】
2017年3月22日（水）

―文献名－
Frumkin, Howard. Environmental Health, edited by Howard Frumkin, John Wiley & Sons, Incorporated, 2016. Chapter 15

－要約－
【Key Concepts】
　ご近所、町、都市の設計は、人々の健康に影響を与える。近代の公衆衛生は都市計画や土地利用施策と歴史的に結びついている(表15.1)。土地利用（図15.4）や交通手段の決定は、日頃の身体活動、空気のきれいさ、安全、人付き合い、精神的な健康、社会的な公平、他の健康を規定する要因を支持したり、阻んだりする。
“Smart growth principles（テクスト図15.6）” は人々の健康に恩恵をもたらし、環境の持続可能性や回復力を支える。”Health impact assessment”は提案した企画やプロジェクト、政策の潜在的な影響を熟慮した上での意思決定を助けるツールである。地域作りや公衆衛生の新しい研究や流行として、土地利用計画者と公衆衛生の専門家の間で協同が増えてきている。

　上の文章はHealth impact assessmentのステップについて言及部分

【開催日】
　2017年3月15日（水）

―文献名―
Isaac B, Adam S et al. Association between continuity of care in general practice and hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: cross sectional study of routinely collected, person level data. BMJ. 2016;356:j84.

―要約―
【目的】
　家庭医によるケアの継続性がambulatory care sensitive conditions（※１；プライマリ・ケアの現場で適切にマネジメントすれば不要な入院を避けられる可能性のある状態）による入院と関連があるかを評価するため。

【デザイン】
　横断研究

【セッティング】
　英国Clinical Practice Research Datalinkに参加し接続しているプライマリ・ケアまたはセカンダリ・ケアの200の家庭医療の医療機関。

【参加者】
　2011年4月から2013年3月までの間に少なくとも２回家庭医を受診した６２歳から８２歳の人230,472名。

【主要評価項目】
　2011年4月から2013年3月までの期間の患者1人あたりのambulatory care sensitive conditions（家庭医が外来でマネジメント可能であると考えられる）による入院数。

【結果】
　usual provider of care index（UPC； ※２）を用いてケアの継続性を評価した。
　平均のUPCは0.61。ケアの継続性の高さによる3グループに分けても年齢・性別・社会経済的状態に違いはなかったが、ケアの継続性の低いグループではより頻回に受診する傾向が見られた（Table1）。また、医師数の多い医療機関ほどUPCは低い傾向にあった（大きな医療機関で0.59，小さな医療機関で0.70）（Table2）。
　平均すると研究機関において患者1人あたり0.16回のambulatory care sensitive conditionsによる入院を経験していた（Table1）。

　高齢なほど、専門医への紹介が多いほど、慢性疾患が多いほど、家庭医への受診が頻回なほどambulatory care sensitive conditionsによる入院は多い傾向にあった（Table3）。

　こういった共変量を調整すると、UPCが高い患者ほどambulatory care sensitive conditionsによる入院は減る傾向にあった（Table4）。

　モデル化し人口統計的・患者の臨床状況を調整した場合。全ての患者のUPCが0.2上昇すると入院は6.22％減少する（95%CI 4.87％-7.55%，Table5）。
　サブグループ解析ではプライマリ・ケアの頻回利用患者においてその関連性はより強固に現れた。頻回利用者程ambulatory care sensitive conditionsによる入院が増える傾向にあり（家庭医を研究期間に18回以上受診した患者1人あたり0.36回の入院、2-4回の患者1人あたり0.04回の入院）、UPCが0.2上昇するとambulatory care sensitive conditionsによる入院が有意に減少することが示された（Table5）。

【結論】
　家庭医療におけるケアの継続性（この文献ではUPC）を改善すると2次医療のコストを削減できる可能性がある。とくに医療を頻回に利用する患者においてはそうである。
　ケアの継続性を促進することによって患者や家庭医療の現場で働くものの経験も改善する可能性がある。

【What is already known on this topic】
　予期せぬ入院を減らすために多くのヘルスケアシステムはプライマリ・ケアへのアクセスの迅速さと平等性に焦点を当ててきた。英国においてケアの継続性は低下の傾向にあり、それはおそらくアクセスの改善・促進と継続性の間にトレードオフがあるためであろう。ケアの継続性は患者と医師の満足度に関連しているが、入院との関連は明らかにされていなかった。

【What this study adds】
　ケアの継続性はプライマリ・ケアでマネジメント可能なAmbulatory care-sensitive conditionsによる入院を低下させる。家庭医の頻繁な利用者においてはケアの継続性とAmbulatory care-sensitive conditionsによる入院の関連が最も強く認められた。ケアの継続性を改善させる戦略はケアの質とコストを同時に改善させる可能性があるが、その方法については評価が必要である。

※１ Ambulatory care-sensitive conditions (ACSCs)
　以下のリンクを参照して下さい．
　http://fujinumayasuki.hatenablog.com/entry/2013/10/08/162442

※２ Usual provider of care index（UPC）
　UPC＝numbers of visits with assigned provider/total visits

【開催日】
2017年3月1日（水）

－文献名－
①John W. Saultz.Defining and measuring interpersonal continuity of care.Ann Fam Med. 2003 Sep-Oct;1(3):134-43.
②John W. Saultz.Interpersonal Continuity of Care and Patient Satisfaction: A Critical Review.Ann Fam Med. 2004 Sep; 2(5): 445–451.
③John W. Saultz.Interpersonal continuity of care and care outcomes: a critical review.Ann Fam Med. 2005 Mar-Apr;3(2):159-66.

－要約－
①interparsnal continuityの定義と測定方法
【背景】
　患者医師間の継続性の重要性を考えるために、対人関係性の継続性を定義するため、またどの程度測定され研究されているのかを確認するために対人関係における継続性に対する文献をレビューした。
【方法】
　1966年から2002年4月までのMEDLINEを検索した。タイトルとabstractを患者医師間の対人関係性の継続性を論じた文献か、もしくは継続性の定義に焦点を当てている文献かスクリーニングした。システマチックレビューを行い、研究手法、測定技術、研究テーマを分析した。
【結果】
　総合診療に貢献するであろう継続性に関する原著論文を379個見出した。うち152個が継続性の定義、もしくは医師患者関係における対人関係の継続性の概念と直接関係していた。継続性の定義に関係した文献はほとんどなかったが、3つの階層構造が最もよく定義されていた。その3つは情報、縦断的、対人関係における継続性であった。対人関係性の継続性はプライマリケアにとっては特に関心が高いところである。21の測定技術が継続性を研究するために定義されていた。それらの多くは対人関係の継続性を扱うというよりは受診パターン、受診密度に関するものであった。
【まとめ】
　家庭医療分野において継続的なケアにおける対人関係性を理解していくことにより一層焦点を当てていくべきである。

②患者満足度への影響
【背景】
　対人関係における継続性と患者満足度の間における関係性についての医学論文をレビューし、将来の本トピックに関する研究手法を考えたい。
【方法】
　対人関係における継続性に焦点を当てた文献を1966年～2002年4月までの期間でMEDLINEを用いて検索した。得られた文献を対人関係における継続性と患者満足度の関係性について論じている文献を選んだ。そして研究手法、測定方法、エビデンスの質に関してシステマチックレビュー、分析を行った。
【結果】
　30個の文献を抽出した。うち22個が原著論文であった。うち19個の中で、4つが臨床研究で対人関係における継続性が存在していると患者満足度が優位に高いとの結果であった。
【まとめ】
　利用可能な文献は方法論的な問題はあるものの、対人関係における継続性と患者満足度の間に一貫して有意な正の相関を認めた。どの患者に対しても、もしくはプライマリケアにおいて医師とのより良い関係を求めている患者に対しても同様のことが言えるかを今後の研究で明らかにしたい。

②ケアのアウトカム、コストへの影響
【背景】
　対人関係における継続性とヘルスケアのアウトカム、コストの間における関係性についての医学論文に対して批判的レビューを行った。
【方法】
　対人関係における継続性とヘルスケアのアウトカムに焦点を当てた文献を1966年～2002年4月までの期間で英語論文を対象にMEDLINEを用いて検索した。得られた文献を対人関係における継続性とアウトカムの関連について論じている文献を選んだ。そして異なる2名の研究者によって研究手法、測定方法、エビデンスの質に関してシステマチックレビュー、分析を行った。（本来はメタアナリシスを行う予定であったが、研究手法やアウトカムやコストの設定が異なるため実施できなかった。）
【結果】
　対人関係における継続性とアウトカムの関係性について40個の研究の結果を報告した41個の文献が得られた。それらの中では81個のアウトカム指標が報告されていた。51個のアウトカム（予防医療、入院率、医師患者関係、慢性疾患管理、妊娠ケア）で有意な改善を示しており、2つのみ（扁桃摘出、ホルモン置換療法）が優位に悪い結果であった。対人関係における継続性とコストの関係性については20個の研究結果を報告した22個の文献が得られた。41個の変動コストのうち35個が著明にコスト削減と関連しており、2つ（処方数増加、専門医紹介の増加）がコスト高、4つが差なしであった。
【まとめ】
　利用可能な文献は方法論的な問題はあるものの、対人関係における継続性と予防医療の改善、入院を減らすことと著明に関係しているだろう。今後より特異的で測定可能なアウトカムとより直接的なコストを特定すべきであり、対人関係における継続性をより明確に定義し測定できるよう探求すべきである。

【開催日】
　2016年7月20日（水）

―文献名―
Thomas Bodenheimer, et.al. The 10 Building Blocks of High-Performing Primary Care. Ann Fam Med, 2014; 166-171.

―この文献を選んだ背景―
今年度の診療報酬改定で導入された地域包括診療料の算定に向けたプロジェクトや家庭医療看護師養成プロジェクトに携わっている。その中で北海道家庭医療学センターが実現する診療所の未来のあり方を考えることが多く、文献が非常に参考になったため紹介する。

―要約―
【イントロ】
「無理のないコストで」「患者経験を改善し」「より健康に」というヘルスケア改革の３つの目標は質の高いプライマリ・ケアを基盤としなければ達成することはできない。このために新たなプライマリ・ケアの診療や業務を設計し直そうとする動きが活発となっており、診療施設が新時代に向けて変わっていくためのロードマップが必要とされている。この文献では質の高いプライマリ・ケアを示す概念モデル「１０の積み木」を紹介する。

【方法】
複数の情報源を利用してケーススタディを行い、それ元にして積み木の枠組みを構築した。
非常に高い評価を得ている23診療施設を訪問し調査。
著者らが運営支援をしている25以上の診療施設における経験。
既存のモデル(例：Starfield’s 4Pillars of Primary CareやPatient-Centered Medical Home Recognition Standards)やプライマリ・ケアの改善に関する先行研究。

【10個の積木(Figure 1)】
既存のモデルや先行研究が示す要素を含む10個の積み木をFigure 1に示す。

Figure 1. Ten Building blocks of high-performing primary care.

上に積まれた積み木の示す項目を達成したいのであればその前に下の段の積み木が示す項目について取り組み達成することが基盤となる。

積み木1：熱心な、献身的なリーダーシップ、明確な目的に裏打ちされた診療施設のビジョンの創出
質の高い診療施設は変化を促すことに献身的に取り組むリーダーを有する。また組織のあらゆるメンバーがリーダーシップを発揮し患者をもリーダーとしての役割に巻き込んでいる施設もある。
積み木2：コンピューター技術を利用したデータによる質改善
がんのスクリーニングや糖尿病管理といった病床の指標、ケアの継続性やアクセスといった指標、患者経験(満足度？)といった指標に関するデータを医師ごと、またはケアチームごとに収集し全職員が閲覧可能な状態とし、改善を促進する。
積み木3：Empanelment
患者が特定のケアチームやプライマリ・ケア医を主治医として持ち、登録すること。診療施設側の視点では患者の登録名簿を持つことを指す(日本のフリーアクセスや出来高制の環境、Fee-for-service制をとる診療施設では現実に障壁がある)。Empanelmentは良質なプライマリ・ケアにとって必須である患者との治療的関係の構築にとって基礎となる。登録名簿をこの文献では「Patient panel」と表現している。
積み木4：チームによるケア
患者の登録名簿は必然駅に徐々に大きくなっていき、医師だけでケアを担っていくことが難しくなるため、医師以外の職種とチームを構成し、受け入れられる患者のキャパシティを広く持つようにする。このようなチームを構築することを「Sharing the care」と呼ぶ。診療施設によっては安定した慢性期の患者のケアをチーム内の看護師や薬剤師がマネジメントできるよう「Subpanel」を作成しているところもある。
積み木5：患者－チームのパートナーシップ
質の高いプライマリ・ケア診療施設においては、患者は何をすべきかを指示されるのではなく、患者個別の目的が尊重され医師やケアチームと決断を共有する。
積み木6：Population Management
ここでいうPopulationとは「Patient panel」を指す。「Patient panel」のマネジメントは大まかに3つの職務がある。Panel management(登録名簿を見渡しがん検診など定期的なヘルスチェックの時期にある患者を同定するなど)、Health coaching(生活習慣病など慢性期の患者に対する行動変容)、Complex care management(医学的、心理社会的に複雑なニーズを持つ患者のケア)。すべての職務において医師以外の職種が少なくない役割を持って職責を果たしている。
積み木7：ケアの継続性
ケアの継続性は予防医学的ケア、慢性期のケアや患者・医療者の経験を改善し、医療費の軽減をすることと関連する。ケアの継続性の実現には積み木3(Empanelment) が必要である。
積み木8：ケアへの迅速なアクセス
ケアへのアクセスは患者満足度に強く関連しており多くの診療施設にとって重要課題でもある。
患者登録簿の大きさの管理(積み木3)やキャパシティを広げられるチーム作り(積み木4)に取り組むことが有効である。
積み木9：ケアの包括性と協調性
患者の健康ニーズの大部分に応える「ケアの包括性」と診療施設が提供することができないサービスのアレンジを行う責務としての「ケアの協調性」はStarfield’s 4 pillarsにも含まれる。
積み木10：将来を見据えた「鋳型」(Template of the Future) 
積み上げた積み木の頂点は将来を見据えた「鋳型」である。

現在の診療報酬制度はここに示すようなケアに対する十分な報酬を与えるシステムにはなっていない。こういった質の高いプライマリ・ケアを提供する診療施設に適した診療報酬のあり方が問われており、有力なのは患者の健康リスクに応じた包括診療料を基盤とし、臨床面のケアの質と患者経験の質により調整されるものであろう。

【開催日】
2014年7月16日(水)

―　文献名　―
　Choosing
Wisely | An Initiative of the ABIM Foundation（http://www.choosingwisely.org/）

―　要約　―

AAFP
　1. 腰痛は最初の6週間はレッドフラッグがないのに画像診断を実施してはいけない。
　2. 軽症から中等症の急性副鼻腔炎は症状が7日以上続いたり、最初の臨床的な改善の後の悪化がない限りは、抗菌薬をルーチンで処方してはいけない。
　3. 骨粗鬆症のスクリーニングは、リスクファクターのない65歳未満の女性や70歳未満の男性ではDEXAを実施してはいけない。
　4. 年1回の心電図やその他の心臓のスクリーニングは、症状のない低リスクの患者では実施してはいけない。
　5. 子宮頸がん検診は21歳未満の女性や非がん疾患で子宮を切除した既往のある患者では実施してはいけない。
　6. 39週以前に、待機的な医学的適応のない分娩誘発や帝王切開は予定してはいけない。
　7. 39週から41週までの間に、子宮頚管の熟化が不十分な場合に、待機的な医学的適応のない分娩誘発は避けるべきである。
　8. 頚動脈狭窄症は無症状の成人患者はスクリーニングしてはいけない。
　9. 子宮頸がんは65歳以上の女性で過去に十分なスクリーニングを受けていた人やその他の高いリスクがない人にはスクリーニングしてはいけない。
　10. 子宮頸がんは30歳以下の女性で、HPVテストのみやHPVテストと細胞診の組み合わせでスクリーニングしてはいけない。
　11. 中耳炎では2歳から12歳までの子どもで、重症症状がなく、経過観察が妥当な場合に抗菌薬を処方すべきではない。
　12. 初発の尿路感染症で2か月から24か月までの子どもにルーチンでVCUGを実施すべきではない。
　13. 前立腺癌はPSAや直腸診でルーチンにスクリーニングすべきではない。
　14. 脊柱側彎症は青年期にスクリーニングすべきではない。
　15. 経口避妊薬の処方のために内診やその他の身体診察を実施すべきではない。

―　考察とディスカッション　―
　Choosing Wiselyは米国の医学会で始まった取り組みである。日本でも、ジェネラリスト教育コンソーシアム出版の書籍が販売されている。実施すべき事をすべきなのは当然であるが、実施すべきでないことにも目を向け、患者さんに適切な選択肢を提示できるようにしたい。

開催日：平成26年3月12日

―　文献名　―
　Systems and Complexity Thinking in the General Practice
Literature: An Integrative, Historical Narrative Review. Ann Fam Med 2014; 66-74

―　この文献を選んだ背景　―
　臨床医学の中では家庭医療学は他科と本質を異にしている．複雑系の科学という側面でそれがよく語られるが，家庭医療学においてそれがどのように取り入れられ影響を及ぼしているのか，理解を深められるレビューを紹介したい．

―　要約　―

【目的】
　過去70年，システム/複雑系の科学を扱う理論は学術的思考/研究に大きな影響を与えてきた．このレビューは複雑系の科学が家庭医療学に与えてきた影響を評価することが目的である．
(Figure1は複雑系の科学の発展と家庭医療学の発展を平行して示した図．本文中では「戦後複雑系の科学は多様な分野に適用されていったが，医学は例外とされてきた．家庭医療学によってようやく段階的に医学に適用されてきたのである」とあります．)

【方法】
　以下の方法で文献を検索し，歴史的文脈にそって統合的にレビューを行った．
“complex adaptive systems（複雑適応系）”, “nonlinear dynamics（非線形力学）”, “systems biology（システム生物学）”, “systems theory（システム理論）”といった用語を MeSH “humans”と組み合わせ，2010年12月以前に出版されたgeneral practice/ family medicine（家庭医療）関連の文献に絞った． 16,242の文献が検索され，うち49が家庭医療関連の雑誌に掲載されたものであった．ハンドサーチと雪だるま式検索によりさらに35の文献を得た．全文をレビューしたのちシステム科学と家庭医療を扱う56文献を採用した．

【結果】
　家庭医療学は現れてきたシステム・複雑系理論を4つのステージに分けて取り込んできた．

（Table2）
1995年以前）
　家庭医療学とシステム/複雑系の科学との対話が始まり，臨床現場の観察や臨床上の経験を再度評価する動きが現れた．システム/複雑系の科学が個人や家族，コミュニティの病いを，より効果的にコンテクスト（背景）に基づいて理解することに役立つことへの気づきが生まれた．
　自然科学における研究の「敵」と長く見られてきたコンテクストが，豊かな研究分野となり「知」の創出源となった．

（1995年～2000年）
　家庭医療学の複雑適応系的側面を描写する文献が主であった．システム/複雑系の科学が医療の持つ性質を理解するために大きな力を持つことへの確信が深まり，組織やヘルスケアシステムへの適応にハイライトが当たり始めた時期である．家庭医は個人へのケアの提供のガイドとしてカオス理論を注目し，患者を多変量で非線形で非周期系の存在であるとみなしてケアするようになった．McWhinneyはこの時期，家庭医療の特徴をシステム/複雑系の科学的に以下のように表現し多大な影響を与えた．
① 家庭医療学分野は医師と患者の間にある関係性で定義される．
② 家庭医は人とその人の病との関連について考察する．
③ 家庭医は特徴的な生態系の多様性，非線形性（成長，再生，癒やし，学習，自己組織化，自己超越～McWhinneyはこれをorganismic metaphorと表現した）を受け入れている．
④ 学問分野として家庭医療学は身体と心という二元論を脱却する．
システム/複雑系の科学を取り入れた家庭医療学はヘルスケアシステムの中で重要な学問分野として対等することとなった．

（2000年～2005年）
　家庭医療における診療のシステム力動を描写することに焦点が当たった．研究者はシステム/複雑系の科学を家庭医療学のより広い論点に適用するようになった．コミュニティや職業人としてのリーダーシップ，治療関係などである．

（2005年以降）
　複雑系の科学理論をヘルスケア，ヘルスケア改革，医療の未来に広く適用するようになった．
① より効果的な診療を提供するために病い（illness）と疾患（Disease）を扱う．
② 診療組織の変化をリードする
③ プライマリ・ケアを相互連携の多次元システムであることを理解する
④ ヘルスケア改革へ影響を及ぼす．

【結語】
　この歴史的文脈で振り返るレビューにより複雑適応系理論と関連した家庭医療学の発展が描かれた．そして家庭医療学の原理に流れる哲学やアイデンティティがシステム科学により，より正確に示された．家庭医療学はその（学問としての）境界や範囲を意図的に再構成する過程で経験的なツールを適応する前にまずシステム理論を取り込んだことが示唆された．今後の研究は非線形力学や経験的なモデリングの適用を，患者ケア，診療現場の組織化や発展，コミュニティの発展への関わり，ヘルスケアの改革への影響を及ぼすことなどに力を注ぐことになるだろう．

開催日：平成26年3月12日

－　文献名　－
　C. Henderson et al. Cost effectiveness of telehealth for patients with long term conditions (Whole Systems Demonstrator telehealth questionnaire study): nested economic evaluation in a pragmatic, cluster randomised controlled trial. BMJ 2013; 346:f1035

－　この文献を選んだ背景　－
　先日、英国での家庭医療視察報告を聞き、電話での医療相談がごく一般的におこなわれていることを知った。適応を正しく定めれば、移動や待ち時間等の負担軽減や医療者の業務軽減、医療費削減につながる診療方法ではないかと感じた。そんな中、遠隔医療の費用効果を検証した研究を見つけたので、紹介する。

－　要約　－
【目的】
標準的な外来治療・支援と、それに遠隔ヘルスケア（電子ヘルスケア、telehealth）を加えた場合の費用/費用効果を検証する

【デザイン】
pragmatic, cluster randomised controlled trial に含まれた経済的評価

【セッティング】
英国の3つの地方自治体での、地域密着型遠隔ヘルスケアによる介入

【参加者】
3230 人の慢性疾患患者（心不全、COPD、糖尿病）が2008年5月から2009年12月までWhole Systems Demonstrator 遠隔ヘルスケア試験に採用された。 受容性、効果、費用効果を検証した同試験の参加者のうち、845人を遠隔医療、728人を通常医療に無作為に割り当てた。

【介入】
参加者は自分の地域で利用可能な標準的ヘルス/ソーシャルケアに加え、遠隔ヘルスケアの設備一式を受け取り、モニタリングサービスを12ヶ月間受ける。

【主要評価項目】
費用効果分析のプライマリ・アウトカムは、得られた質調整生存年（QALY）毎の増分費用効果とした。

【結果】
私達は、965人の参加者（534人が遠隔ヘルスケア、431人が通常のケアを受けていた）の費用とアウトカムの純利益分析から始めた。12ヶ月後の2群間のQUAYの調整平均差は0.012だった。介入前の3ヶ月間のヘルス/ソーシャルケアの総費用（介入の直接経費を含む）は、遠隔ヘルスケア群と通常医療群でそれぞれ、1390ポンド（1610ユーロ、2,150ドル）と1,596ポンドだった。費用効果の閾値分析（the analysis surrounding the value of the cost effectiveness threshold）における決断の不確実性を検証するため費用対効果受容曲線（cost-effectiveness acceptability curve）を算出した。一般的なケアに遠隔ヘルスケアを加えた時の質調整生存年（QALY）毎の増分費用効果は92,000ポンドだった。この値では、費用効果の可能性は低い。（支払いを希望する最高額が30,000ポンドの場合11％で、50％以上になるためには90,000ポンド以上にならなければならない。）装置の価格が80％低下するか遠隔ヘルスケアサービスを最大限に利用したと想定すれば、感度分析において遠隔ヘルスケアは通常ヘルスケアに比べわずかに高くなる（有意ではないが）。しかし、最も楽観的なシナリオ（装置の価格が80％低下し、遠隔ヘルスケアを最大限利用している）でも、この群の差異は示されなかった。（費用効率　12,000 £/QALY）

【結論】
　一般的ケアに加え遠隔ヘルスケアを使用した患者のQALYは一般的なケアのみを受けている患者と変わらず、遠隔ヘルスケアによる治療介入に関わる総費用はより高額だった。遠隔ヘルスケアを標準的な外来治療・支援に加えることに費用効果はなさそうである。

－　考察とディスカッション　－
　これまでにも遠隔ヘルスケアに関する研究はいくつかおこなわれているが、アウトカムと費用の関連を検証した研究はほとんどなかった。費用軽減に繋がることを示唆する研究もあるが、質の高い研究デザインに基づいておこなわれていない。遠隔ヘルスケア利用により急性期ケア受診率が下がることを示した研究はあるが、プライマリケア外来における利用についての研究はほとんど無かった。本研究の結果は、筆者の予想に反し現時点での遠隔ヘルスケアの有用性を否定するものだったが、今後、遠隔ヘルスケアシステムの改良やコスト軽減が進むにつれこの結論が変化していく可能性はあると考える。

開催日：平成25年12月11日

―　文献名　―
　池上彰の学べるニュース　アベノミクス、TPP編
　池上彰　海竜社　2013.6

　―　この文献を選んだ背景　―
　　東区の医師会で、医療政策委員会の役員となった。毎月東区支部役員会に参加しているが、話題の一つとしてTPPへの参加の是非についてがある。日本医師会としては反対の声明を出しているが、正直TPPとは何か、TPPの反対論からの意見はあるが賛成側の意見にはどのようなものがあるかが見えなかったため、一度TPPとは何かについて勉強するべきと思い、あえて医療とは関係のないTPPの中立的な意見のありそうな本書を選んだ。

　―　要約　―
　
TPPとは？TPPの目的は？

・TPP（Trans-Pacific Partnership：環太平洋パートナーシップ協定）とは、太平洋に面した国々で結ぶ貿易協定である。目的は、TPPに加盟する国々の中で自由貿易を進めてそれぞれ経済を発展させよう、ということ。具体的には、加盟する国々の間の関税をなくすことである。

FTA・EPAとTPP
・今までも関税をなくしたり減らしたりする話合いは当事者である2カ国間で行われてきた。FTA（Free Trade Agreement：自由貿易協定）は主に物品を対象に、EPA（Economic Partnership Agreement：経済連携協定）は物品に加えて、サービス、人の異動、投資、知的財産などもっと幅広い分野を対象に規制をなくす協定である。
・現時点で日本が結んでいるEPAは13カ国である。ちなみにチリ産ワインへの関税は欧州産ワインの約1/3となり（2012年）、インドネシアやフィリピンとEPAを結んだ結果、両国から日本に看護しや介護福祉士の資格をとりたいという人が来るようになった。日本はこうした2国間のEPAから、今度は多国間のEPAに参加しようとしている。それがTPPである。

世界の貿易の歴史
・第二次世界大戦後の1948年に23カ国で発足し、日本は1955年に加盟したGATT（関税と貿易に関する一般協定）は、戦争への反省から生まれた協定である。自由貿易をやめたことが間違いだったという反省が背景にある。
・1929年に大恐慌が起きると、どこの国も自分の国の産業を守ろうとして関税を引き上げた。これが保護貿易である。しかしこれで世界の物流がストップしてしまい、各国が資源を求めて争い、第二次世界大戦の一因になったと言われている。そこで戦後、自由な貿易を広げて世界経済が発展していけば、戦争を少しでも減らすことができるのではないか、という考え方から自由貿易を基礎とするGATTが生まれ、その後次々と参加する国が増え、1995年、GATTをもとにWTO（世界貿易機関）が設立された。
・しかしWTOには加盟国が増えすぎ（現在159カ国　※国連加盟国193カ国）、各国の利害が対立し意見がまとまらなくなった。そのため合意までに時間がかかり、話がつく国同士で自由貿易をしようという動きがでてきた。それが2国間のFTAやEPA、さらには地域ごとの自由貿易協定である。
・自由貿易協定にはNAFTA（北米自由貿易協定：カナダ・アメリカ・メキシコ2）、AFTA（ASEAN自由貿易地域：ASEAN諸国10カ国）、EU（欧州連合：27カ国）などがあり、太平洋周辺の国々で作ろうとしているのがTPPである。

TPPの現状
・TPPは2006年、シンガポール、ニュージーランド、チリ、ブルネイの4カ国で始まり、2010年にアメリカ、オーストラリア、ペルー、ベトナム、マレーシアが加わった。日本でも当時の菅直人総理が2010年10月に交渉参加を検討すると表明したが、国内での反対が多く交渉参加には至らなかった。ところが日本の動きを知ったメキシコとカナダが、経済規模の大きな日本が入った場合、参加が遅れたら不利になると考え2012年に交渉参加開始。結果として日本は立ちおくれてしまった。
・2013年3月、安倍首相がTPP交渉参加を表明したが、後から入った国が決まったルールを覆すのは難しく、通常参加するまではそれまで決まっていることを教えてもらえないため、ふたを開けたら日本に不利なことが決まっていたという可能性も十分考えられる。
・TPPで議論される分野は21分野あるが、日本がTPPに参加するのはアメリカが入っているからである。アメリカは、どんどん経済力をつけている中国を牽制するためにも中国以外のアジア太平洋の国々が対抗したいという思惑があり、アメリカから参加希望があったことも大きいと言われている。

TPP参加のメリット・デメリット
・TPPで貿易が自由化されると、輸出産業には追い風になる。政府の試算によると、日本のGDPは今後10年間で3.2兆円増加する。消費者側としても、関税が低くなることから毛皮や革靴、果物なども安くなる。また、知的財産の権利保護で海賊版の取り締まりもできるようになる。
・しかし、一方で食の安全性としてアメリカでは遺伝子組み換え食品に表示義務がなく、食品添加物の安全性にも問題が残る（認められている食品添加物　日本：653種類、アメリカ：約1600種類）。

TPPと医療問題
・TPPでは混合診療がアメリカで行われているため、TPPに参加した場合には混合診療解禁が求められる可能性がある。日本医師会としては、海外で流通する新しい薬が使用できるようになることや混合診療によって高度な治療が受けられるかもしれないが、自由診療によって貧富の差による医療の偏在化がおこる可能性があるため猛反対している。また、資本力のある海外の病院が入ってきて小さな病院がつぶれる可能性があること、混合診療が入ってくることにより保険のきく治療範囲が狭くなる可能性もあり、国民皆保険制度が撤廃させられる懸念があることもあり、反対の立場をとっている。

TPP交渉の今後の3つの課題
・遅れて参加する日本には①過去の交渉内容が見られない、②残された交渉の機会がすくない、③決定事項を覆せない可能性　があり、日本政府は「聖域」を守り、3つの課題をクリアし国民に有利な条件をどれだけ他の国々に要求できるかが課題である。

開催日：平成25年11月20日