カテゴリー: 家庭医療学/プライマリ・ケア

―　文献名　―
　Choosing
Wisely | An Initiative of the ABIM Foundation（http://www.choosingwisely.org/）

―　要約　―

AAFP
　1. 腰痛は最初の6週間はレッドフラッグがないのに画像診断を実施してはいけない。
　2. 軽症から中等症の急性副鼻腔炎は症状が7日以上続いたり、最初の臨床的な改善の後の悪化がない限りは、抗菌薬をルーチンで処方してはいけない。
　3. 骨粗鬆症のスクリーニングは、リスクファクターのない65歳未満の女性や70歳未満の男性ではDEXAを実施してはいけない。
　4. 年1回の心電図やその他の心臓のスクリーニングは、症状のない低リスクの患者では実施してはいけない。
　5. 子宮頸がん検診は21歳未満の女性や非がん疾患で子宮を切除した既往のある患者では実施してはいけない。
　6. 39週以前に、待機的な医学的適応のない分娩誘発や帝王切開は予定してはいけない。
　7. 39週から41週までの間に、子宮頚管の熟化が不十分な場合に、待機的な医学的適応のない分娩誘発は避けるべきである。
　8. 頚動脈狭窄症は無症状の成人患者はスクリーニングしてはいけない。
　9. 子宮頸がんは65歳以上の女性で過去に十分なスクリーニングを受けていた人やその他の高いリスクがない人にはスクリーニングしてはいけない。
　10. 子宮頸がんは30歳以下の女性で、HPVテストのみやHPVテストと細胞診の組み合わせでスクリーニングしてはいけない。
　11. 中耳炎では2歳から12歳までの子どもで、重症症状がなく、経過観察が妥当な場合に抗菌薬を処方すべきではない。
　12. 初発の尿路感染症で2か月から24か月までの子どもにルーチンでVCUGを実施すべきではない。
　13. 前立腺癌はPSAや直腸診でルーチンにスクリーニングすべきではない。
　14. 脊柱側彎症は青年期にスクリーニングすべきではない。
　15. 経口避妊薬の処方のために内診やその他の身体診察を実施すべきではない。

―　考察とディスカッション　―
　Choosing Wiselyは米国の医学会で始まった取り組みである。日本でも、ジェネラリスト教育コンソーシアム出版の書籍が販売されている。実施すべき事をすべきなのは当然であるが、実施すべきでないことにも目を向け、患者さんに適切な選択肢を提示できるようにしたい。

開催日：平成26年3月12日

―　文献名　―
　Systems and Complexity Thinking in the General Practice
Literature: An Integrative, Historical Narrative Review. Ann Fam Med 2014; 66-74

―　この文献を選んだ背景　―
　臨床医学の中では家庭医療学は他科と本質を異にしている．複雑系の科学という側面でそれがよく語られるが，家庭医療学においてそれがどのように取り入れられ影響を及ぼしているのか，理解を深められるレビューを紹介したい．

―　要約　―

【目的】
　過去70年，システム/複雑系の科学を扱う理論は学術的思考/研究に大きな影響を与えてきた．このレビューは複雑系の科学が家庭医療学に与えてきた影響を評価することが目的である．
(Figure1は複雑系の科学の発展と家庭医療学の発展を平行して示した図．本文中では「戦後複雑系の科学は多様な分野に適用されていったが，医学は例外とされてきた．家庭医療学によってようやく段階的に医学に適用されてきたのである」とあります．)

【方法】
　以下の方法で文献を検索し，歴史的文脈にそって統合的にレビューを行った．
“complex adaptive systems（複雑適応系）”, “nonlinear dynamics（非線形力学）”, “systems biology（システム生物学）”, “systems theory（システム理論）”といった用語を MeSH “humans”と組み合わせ，2010年12月以前に出版されたgeneral practice/ family medicine（家庭医療）関連の文献に絞った． 16,242の文献が検索され，うち49が家庭医療関連の雑誌に掲載されたものであった．ハンドサーチと雪だるま式検索によりさらに35の文献を得た．全文をレビューしたのちシステム科学と家庭医療を扱う56文献を採用した．

【結果】
　家庭医療学は現れてきたシステム・複雑系理論を4つのステージに分けて取り込んできた．

（Table2）
1995年以前）
　家庭医療学とシステム/複雑系の科学との対話が始まり，臨床現場の観察や臨床上の経験を再度評価する動きが現れた．システム/複雑系の科学が個人や家族，コミュニティの病いを，より効果的にコンテクスト（背景）に基づいて理解することに役立つことへの気づきが生まれた．
　自然科学における研究の「敵」と長く見られてきたコンテクストが，豊かな研究分野となり「知」の創出源となった．

（1995年～2000年）
　家庭医療学の複雑適応系的側面を描写する文献が主であった．システム/複雑系の科学が医療の持つ性質を理解するために大きな力を持つことへの確信が深まり，組織やヘルスケアシステムへの適応にハイライトが当たり始めた時期である．家庭医は個人へのケアの提供のガイドとしてカオス理論を注目し，患者を多変量で非線形で非周期系の存在であるとみなしてケアするようになった．McWhinneyはこの時期，家庭医療の特徴をシステム/複雑系の科学的に以下のように表現し多大な影響を与えた．
① 家庭医療学分野は医師と患者の間にある関係性で定義される．
② 家庭医は人とその人の病との関連について考察する．
③ 家庭医は特徴的な生態系の多様性，非線形性（成長，再生，癒やし，学習，自己組織化，自己超越～McWhinneyはこれをorganismic metaphorと表現した）を受け入れている．
④ 学問分野として家庭医療学は身体と心という二元論を脱却する．
システム/複雑系の科学を取り入れた家庭医療学はヘルスケアシステムの中で重要な学問分野として対等することとなった．

（2000年～2005年）
　家庭医療における診療のシステム力動を描写することに焦点が当たった．研究者はシステム/複雑系の科学を家庭医療学のより広い論点に適用するようになった．コミュニティや職業人としてのリーダーシップ，治療関係などである．

（2005年以降）
　複雑系の科学理論をヘルスケア，ヘルスケア改革，医療の未来に広く適用するようになった．
① より効果的な診療を提供するために病い（illness）と疾患（Disease）を扱う．
② 診療組織の変化をリードする
③ プライマリ・ケアを相互連携の多次元システムであることを理解する
④ ヘルスケア改革へ影響を及ぼす．

【結語】
　この歴史的文脈で振り返るレビューにより複雑適応系理論と関連した家庭医療学の発展が描かれた．そして家庭医療学の原理に流れる哲学やアイデンティティがシステム科学により，より正確に示された．家庭医療学はその（学問としての）境界や範囲を意図的に再構成する過程で経験的なツールを適応する前にまずシステム理論を取り込んだことが示唆された．今後の研究は非線形力学や経験的なモデリングの適用を，患者ケア，診療現場の組織化や発展，コミュニティの発展への関わり，ヘルスケアの改革への影響を及ぼすことなどに力を注ぐことになるだろう．

開催日：平成26年3月12日

－　文献名　－
　C. Henderson et al. Cost effectiveness of telehealth for patients with long term conditions (Whole Systems Demonstrator telehealth questionnaire study): nested economic evaluation in a pragmatic, cluster randomised controlled trial. BMJ 2013; 346:f1035

－　この文献を選んだ背景　－
　先日、英国での家庭医療視察報告を聞き、電話での医療相談がごく一般的におこなわれていることを知った。適応を正しく定めれば、移動や待ち時間等の負担軽減や医療者の業務軽減、医療費削減につながる診療方法ではないかと感じた。そんな中、遠隔医療の費用効果を検証した研究を見つけたので、紹介する。

－　要約　－
【目的】
標準的な外来治療・支援と、それに遠隔ヘルスケア（電子ヘルスケア、telehealth）を加えた場合の費用/費用効果を検証する

【デザイン】
pragmatic, cluster randomised controlled trial に含まれた経済的評価

【セッティング】
英国の3つの地方自治体での、地域密着型遠隔ヘルスケアによる介入

【参加者】
3230 人の慢性疾患患者（心不全、COPD、糖尿病）が2008年5月から2009年12月までWhole Systems Demonstrator 遠隔ヘルスケア試験に採用された。 受容性、効果、費用効果を検証した同試験の参加者のうち、845人を遠隔医療、728人を通常医療に無作為に割り当てた。

【介入】
参加者は自分の地域で利用可能な標準的ヘルス/ソーシャルケアに加え、遠隔ヘルスケアの設備一式を受け取り、モニタリングサービスを12ヶ月間受ける。

【主要評価項目】
費用効果分析のプライマリ・アウトカムは、得られた質調整生存年（QALY）毎の増分費用効果とした。

【結果】
私達は、965人の参加者（534人が遠隔ヘルスケア、431人が通常のケアを受けていた）の費用とアウトカムの純利益分析から始めた。12ヶ月後の2群間のQUAYの調整平均差は0.012だった。介入前の3ヶ月間のヘルス/ソーシャルケアの総費用（介入の直接経費を含む）は、遠隔ヘルスケア群と通常医療群でそれぞれ、1390ポンド（1610ユーロ、2,150ドル）と1,596ポンドだった。費用効果の閾値分析（the analysis surrounding the value of the cost effectiveness threshold）における決断の不確実性を検証するため費用対効果受容曲線（cost-effectiveness acceptability curve）を算出した。一般的なケアに遠隔ヘルスケアを加えた時の質調整生存年（QALY）毎の増分費用効果は92,000ポンドだった。この値では、費用効果の可能性は低い。（支払いを希望する最高額が30,000ポンドの場合11％で、50％以上になるためには90,000ポンド以上にならなければならない。）装置の価格が80％低下するか遠隔ヘルスケアサービスを最大限に利用したと想定すれば、感度分析において遠隔ヘルスケアは通常ヘルスケアに比べわずかに高くなる（有意ではないが）。しかし、最も楽観的なシナリオ（装置の価格が80％低下し、遠隔ヘルスケアを最大限利用している）でも、この群の差異は示されなかった。（費用効率　12,000 £/QALY）

【結論】
　一般的ケアに加え遠隔ヘルスケアを使用した患者のQALYは一般的なケアのみを受けている患者と変わらず、遠隔ヘルスケアによる治療介入に関わる総費用はより高額だった。遠隔ヘルスケアを標準的な外来治療・支援に加えることに費用効果はなさそうである。

－　考察とディスカッション　－
　これまでにも遠隔ヘルスケアに関する研究はいくつかおこなわれているが、アウトカムと費用の関連を検証した研究はほとんどなかった。費用軽減に繋がることを示唆する研究もあるが、質の高い研究デザインに基づいておこなわれていない。遠隔ヘルスケア利用により急性期ケア受診率が下がることを示した研究はあるが、プライマリケア外来における利用についての研究はほとんど無かった。本研究の結果は、筆者の予想に反し現時点での遠隔ヘルスケアの有用性を否定するものだったが、今後、遠隔ヘルスケアシステムの改良やコスト軽減が進むにつれこの結論が変化していく可能性はあると考える。

開催日：平成25年12月11日

―　文献名　―
　池上彰の学べるニュース　アベノミクス、TPP編
　池上彰　海竜社　2013.6

　―　この文献を選んだ背景　―
　　東区の医師会で、医療政策委員会の役員となった。毎月東区支部役員会に参加しているが、話題の一つとしてTPPへの参加の是非についてがある。日本医師会としては反対の声明を出しているが、正直TPPとは何か、TPPの反対論からの意見はあるが賛成側の意見にはどのようなものがあるかが見えなかったため、一度TPPとは何かについて勉強するべきと思い、あえて医療とは関係のないTPPの中立的な意見のありそうな本書を選んだ。

　―　要約　―
　
TPPとは？TPPの目的は？

・TPP（Trans-Pacific Partnership：環太平洋パートナーシップ協定）とは、太平洋に面した国々で結ぶ貿易協定である。目的は、TPPに加盟する国々の中で自由貿易を進めてそれぞれ経済を発展させよう、ということ。具体的には、加盟する国々の間の関税をなくすことである。

FTA・EPAとTPP
・今までも関税をなくしたり減らしたりする話合いは当事者である2カ国間で行われてきた。FTA（Free Trade Agreement：自由貿易協定）は主に物品を対象に、EPA（Economic Partnership Agreement：経済連携協定）は物品に加えて、サービス、人の異動、投資、知的財産などもっと幅広い分野を対象に規制をなくす協定である。
・現時点で日本が結んでいるEPAは13カ国である。ちなみにチリ産ワインへの関税は欧州産ワインの約1/3となり（2012年）、インドネシアやフィリピンとEPAを結んだ結果、両国から日本に看護しや介護福祉士の資格をとりたいという人が来るようになった。日本はこうした2国間のEPAから、今度は多国間のEPAに参加しようとしている。それがTPPである。

世界の貿易の歴史
・第二次世界大戦後の1948年に23カ国で発足し、日本は1955年に加盟したGATT（関税と貿易に関する一般協定）は、戦争への反省から生まれた協定である。自由貿易をやめたことが間違いだったという反省が背景にある。
・1929年に大恐慌が起きると、どこの国も自分の国の産業を守ろうとして関税を引き上げた。これが保護貿易である。しかしこれで世界の物流がストップしてしまい、各国が資源を求めて争い、第二次世界大戦の一因になったと言われている。そこで戦後、自由な貿易を広げて世界経済が発展していけば、戦争を少しでも減らすことができるのではないか、という考え方から自由貿易を基礎とするGATTが生まれ、その後次々と参加する国が増え、1995年、GATTをもとにWTO（世界貿易機関）が設立された。
・しかしWTOには加盟国が増えすぎ（現在159カ国　※国連加盟国193カ国）、各国の利害が対立し意見がまとまらなくなった。そのため合意までに時間がかかり、話がつく国同士で自由貿易をしようという動きがでてきた。それが2国間のFTAやEPA、さらには地域ごとの自由貿易協定である。
・自由貿易協定にはNAFTA（北米自由貿易協定：カナダ・アメリカ・メキシコ2）、AFTA（ASEAN自由貿易地域：ASEAN諸国10カ国）、EU（欧州連合：27カ国）などがあり、太平洋周辺の国々で作ろうとしているのがTPPである。

TPPの現状
・TPPは2006年、シンガポール、ニュージーランド、チリ、ブルネイの4カ国で始まり、2010年にアメリカ、オーストラリア、ペルー、ベトナム、マレーシアが加わった。日本でも当時の菅直人総理が2010年10月に交渉参加を検討すると表明したが、国内での反対が多く交渉参加には至らなかった。ところが日本の動きを知ったメキシコとカナダが、経済規模の大きな日本が入った場合、参加が遅れたら不利になると考え2012年に交渉参加開始。結果として日本は立ちおくれてしまった。
・2013年3月、安倍首相がTPP交渉参加を表明したが、後から入った国が決まったルールを覆すのは難しく、通常参加するまではそれまで決まっていることを教えてもらえないため、ふたを開けたら日本に不利なことが決まっていたという可能性も十分考えられる。
・TPPで議論される分野は21分野あるが、日本がTPPに参加するのはアメリカが入っているからである。アメリカは、どんどん経済力をつけている中国を牽制するためにも中国以外のアジア太平洋の国々が対抗したいという思惑があり、アメリカから参加希望があったことも大きいと言われている。

TPP参加のメリット・デメリット
・TPPで貿易が自由化されると、輸出産業には追い風になる。政府の試算によると、日本のGDPは今後10年間で3.2兆円増加する。消費者側としても、関税が低くなることから毛皮や革靴、果物なども安くなる。また、知的財産の権利保護で海賊版の取り締まりもできるようになる。
・しかし、一方で食の安全性としてアメリカでは遺伝子組み換え食品に表示義務がなく、食品添加物の安全性にも問題が残る（認められている食品添加物　日本：653種類、アメリカ：約1600種類）。

TPPと医療問題
・TPPでは混合診療がアメリカで行われているため、TPPに参加した場合には混合診療解禁が求められる可能性がある。日本医師会としては、海外で流通する新しい薬が使用できるようになることや混合診療によって高度な治療が受けられるかもしれないが、自由診療によって貧富の差による医療の偏在化がおこる可能性があるため猛反対している。また、資本力のある海外の病院が入ってきて小さな病院がつぶれる可能性があること、混合診療が入ってくることにより保険のきく治療範囲が狭くなる可能性もあり、国民皆保険制度が撤廃させられる懸念があることもあり、反対の立場をとっている。

TPP交渉の今後の3つの課題
・遅れて参加する日本には①過去の交渉内容が見られない、②残された交渉の機会がすくない、③決定事項を覆せない可能性　があり、日本政府は「聖域」を守り、3つの課題をクリアし国民に有利な条件をどれだけ他の国々に要求できるかが課題である。

開催日：平成25年11月20日

– 文献名 –

Shi L, Starfield B. The effect of primary care physician supply and
income inequality on mortality among blacks and whites in US metropolitan
areas. Am J Public Health. 2001
Aug;91(8):1246-50.

– この文献を選んだ背景 –

　In terms of medical policies, how access to care
influence population health is a relevant issue. My clinical question is “primary
care physician improve population health ? “. I searched for the evidence and
picked this article out for today’s discussion.

– 要約 –

Objectives:

This study assessed whether income inequality and primary care physician supply have a different effect on mortality among Blacks compared with Whites.
 
Methods:
We conducted a multivariate ecologic analysis of 1990 data from 273 US metropolitan areas.
 
Results:
Both income inequality and primary care physician supply were significantly associated with White mortality (P < .01).After the inclusion of the socioeconomic status covariates, the effect of income inequality on Black mortality remained significant (P < .01), but the effect of primary care physician supply was no longer significant (P > .10), particularly in areas with high income inequality.
 
Conclusions.
Improvement in population health requires addressing
socioeconomic determinants of health, including income inequality and primary
care availability and access.

↓　画像をクリックすると全体が表示されます。

↓　画像をクリックすると全体が表示されます。

↓　画像をクリックすると全体が表示されます。

– 考察とディスカッション –

　An econometric analysis has some weak points. First, omitted-variable bias is likely to occur because a dependent variable is influenced by numerous factors in social environment. Omitted-variable bias occurs when a model is created which incorrectly leaves out one or more important causal factors. Second, accurate regulations of confounding factors are usually difficult because of high complexity. But what is important is doing with the best knowledge available at the time. Policy should be done promptly and then checked whether it is effective or not. Social medicine needs a capability to evaluate policy which is ever adopted.　

開催日：平成25年7月17日

－文献名－
About Your Family and Community. Robert B. Taylor. MEDICAL WISDOM AND DOCTORING. The Art of 21st Century Practice. Springer, 2010.p235-248

－要約－

The chapter began:
Your family can cause you more sadness than all the no-show, heart sink, and difficult patients you will encounter in lifetime. But there are two sides to the coin. Your family can also bring more joy than making a brilliant diagnosis, having a paper published in your favorite medical journal, or receiving a national award.・・・I will submit the thesis that this world is full of people and opportunities. Wise physicians pay keen attention to these factors of their life. Often-neglected life areas include full participation in marriage, family and community.

・Be a good life partner

・urture your closest relationships
　If there is one key success in life partnerships, it is the process of nurturing the relationship. This means finding ways to communicate effectively, cultivating common interests, and -most of all- spending time together.
　・・・but the physician faces some formidable challenges in the quest for a successful intimate relationships 
　　*prolonged work hours, leading to fatigue, diminished family time
　　*smoldering hints of personal burnout, the result of heavy clinical obligations 
  　And so on・・・

・Take good care of your family
　・・・as you age, your family -especially your grandchildren – is your reward for being a good spouse an parent, and for taking good care of your family. Do what needs to be done now to earn this rewards later.

・Seek the right balance between work and family

・When home with family, be a person, not “the doctor” ☆☆☆

・Establish early habits of finding family time
　I suggest you that you put “family time” on your schedule. After all we physicians tend to be both compulsive and time-oriented. ・・・Try not to be distracted by phone calls or your Blackberry.　
・Spend time with your children
　We physician can provide our families with more than our share of materials advantages, but gifts, tennis clubs, and private school tuition cannot substitute for spending time with them.

・Help your children learn to appreciate the value of hard work and independent thinking
　・・・book titled The adventures of Dr.Huckleberry・・・I tell you this book, because I believe that this rural doctor, writing of his life, provides good insight honest labor and innovation.

・Teach your children to be charitable

・Consider involving your family -spouse and children‐in your work
　・・・I often needed to make a trip to the hospital to the hospital on Saturday or Sunday morning to see my patients. Sometimes I took daughters along・・・Today, almost four decades later, my daughter fondly recall those times with their dad.
　In that small town practice, my wife worked in the office and children often helped with cleaning rooms and stocked supplies. 

・You will inevitably be involved in the case of your own family members

・Live in the community where your patients live☆☆☆
　・・・Yet today, physicians and their patients often live in very different neighborhoods,・・・
　Often, this separation is purposeful on the physicians part,・・・
　I believe that physician’s life in richer and the quality of healthcare enhanced if doctor and 
　patients in the same community.・・・

・Serve your community
　・・・the physician is one of the most educated person in town.・・・With this educational endowment come obligations. ・・・
　While joining in activities with members of your community, it is perfectly Okay to have some of these persons as friends. Actually, I urge you to cultivate some friends outside of medicine, ・・・
　Getting to know a few of these people as friends can only enrich your life. 

・Wise words about your family and community
　　* Introduce 9 wise remarks about doctor’s family and community.
  　”When the family fails, there’s the community: when the community fails, there’s a family ”

開催日：平成25年6月12日

-　文献名　-
　John. W Saultz. Chapter 3. Access to Care. In Textbook of Family Medicine. McGraw-Hill. 1999.
-　要約　-
Definition of “Access to care”: “The ability to obtain health services when needed” (Bodenheimer TS etal. Understanding Health Policy. East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1995).
Of the five principles of family medicine, access to care has been associated most strongly with positive health outcomes.
 Access to care is not the same thing as access to health; Access to medical care is a less powerful determinant of population health than sanitation, nutrition, and socioeconomic class.
  Evidence that access to care is an important determinant of health is extensive and can be classified as follows.

1. Access to certain types of preventive services is associated unequivocally with decreased morbidity and mortality(ex. immunizations, prenatal care).
2. Access to care that allows management of certain chronic medical conditions prolongs life and minimizes complications (ex. hypertension, diabetes).
3. Access to primary care has been shown to decrease hospitalization rate and probably decreases overall health care costs（Casanova C, Starfield B. Int J Health Sev 25:283-294,1995. Bindman AB et al. JAMA 274:305-311, 1995.）.
4. Substantial data establish that access to care is an important determinant of patient satisfaction with care.

【Access to Acute Care】

The ability of the patient or family to obtain access to the physician or physician’s office staff by telephone has become an important quality-of-care measure in Amerian medicine.

【Access to Preventive Care】

In U.S., the HMO is holding family physicians accountable for preventive services of habitants. The HMO believes that its expectations are reasonable, since it is paying family physicians a monthly capitation fee to assume this responsibility. A system of EHR will make it easier to monitor which patients have and have not received a particular preventive service or set of preventive services.

【Access to Chronic Care】

Family physicians believe that frequent visits with chronically ill patients improve doctor/patient compliance and facilitate a more rich and complex relationship between the patient, physician, and family.

【Access to Specialty and Hospital Care】

Highly technical and specialized care can harm patients as well as help them. Thus, assuring and managing access to specialty care has become a central part of family practice.

【Managing Underaccess to Care】

1.Overcoming Financial Barriers
inancial barriers to access in a given practice can best be overcome by specifically discussing these issues, establishing a written policy for the practice, and communicating and enforcing the policy in a caring and humane manner.
2. Overcoming Geographic Barriers
Telecommunications technology can be used to extend the physician’s service range( ex. Psychiatrist see patients with this technology in Rebun island,)
3. Overcoming Cultural Barriers
Family physician should evaluate the language needs of the practice and should establish a plan to care for patients when language barriers are present. The practice should also evaluate the cultural and religious needs of the community as an important step to assure access to care.
4. Overcoming Family Barriers
Decisions are often made by family health decision makers. Family physicians should include an assessment of this process in all formal family assessments and should also assess family health decision making for patients with chronic illness.
5. Overcoming Health System Barriers
If it is difficult for patients to access care on weekdays during the day, then family physicians should open their offices in the evenings and on weekends.
6. Overcoming Educational Barriers
The protocol for scheduling routine appointments, obtaining prescription refills, or getting health advice by telephone should also be provided to patients in writing when they enroll in the practice and reinforced periodically.

Overaccess to care

Overuse of care happens when there is a mismatch between illness and illness behavior.

開催日：2012年1月25日

【参考文献】
SV. Hudson, SM. Miller, J Hemler, JM. Ferrante, J Lyle, KC Oeffinger and RS. DiPaola. Adult Cancer Survivors Discuss Follow-up in Primary Care: ‘Not What I Want, But Maybe What I Need’. Ann Fam Med Sep/Oct 2012, 10(5):418-427.

【要約】

BACKGROUND  
Nearly one-third of office visits for cancer are handled by primary care physicians. Yet, few studies examine patient perspectives on these physicians’ roles in their cancer follow-up care or their care preferences.

METHODS  
 We explored survivor preferences through qualitative, semistructured, in-depth interviews drawing on patients recruited from 2 National Cancer Institute-designated comprehensive cancer centers and 6 community hospitals. We recruited a purposive sample of early-stage breast and prostate cancer survivors aged 47 to 80 years, stratified by age, race, and length of time from and location of cancer treatment. Survivors were at least 2 years beyond completion of their active cancer treatment

RESULTS   
Forty-two survivors participated in the study. Most participants expressed strong preferences to receive follow-up care from their cancer specialists (52%). They described the following barriers to the primary care physician’s engagement in follow-up care: (1) lack of cancer expertise, (2) limited or no involvement with original cancer care, and (3) lack of care continuity. Only one-third of participants (38%) believed there was a role for primary care in cancer follow-up care and suggested the following opportunities: (1) performing routine cancer-screening tests, (2) supplementing cancer and cancer-related specialist care, and (3) providing follow-up medical care when “enough time has passed” or the survivors felt that they could reintegrate into the noncancer population.

CONCLUSION   
Survivors have concerns about seeing their primary care physician for cancer-related follow-up care. Research interventions to address these issues are necessary to enhance the quality of care received by cancer survivors

【開催日】
2012年11月14日

【文献名】 
著者名：Tsuguya Fukui.
文献タイトル：The Ecology of Medical Care in Japan
雑誌名・書籍名：JMAJ 48(4):163-167
発行年：2005

【要約】

【開催日】
2012年10月10日

【文献名】 
著者名：Trisha Greenhalgh
文献タイトル：PRIMARY HEALTH CARE -theory and practice-(BMJ books). 
雑誌名・書籍名：Blackwell Publishing. P23-56
発行年：2007. 

【要約】
Two medical disciplines are very important to effective practice
1  Biomedical science (anatomy, physiology, pathology, cardiology, pharmacology and so on)
2  Epidemiology (the study of disease patterns in populations and interventions to change these)

However, these medical sciences would give us a narrow and incomplete view of primary care. 
This chapter covers six additional disciplines that underpin an academic perspectives on primary care.

１ Psychology
　　The scientific study of mind and behavior. There are broad scope of knowledge…
　　Ex: Cognitive – , Social – , Development- , Educational-…

２ Sociology
　　The study of human society and the relationship between its members.
　　Peter Berger says that Sociology is to discover many layers of meaning. 
    Ex: Sick role, Professional role, Medical Uncertainty　…

３ Anthropology(人類学)
　　The study of human.
    a　Structuralist -：
To discover what universal principles of the human mind underlie each culture.  
Ex. Claude Levi-Strauss (1st researcher about Family Structure)
　　Ferdinand de Saussure (Famous Linguist, to discover the unconscious rules and principles embedded within a language 『肩が凝る』)
　　b　Post- Structuralist- ：
　　　　Anthropology developed out of structuralism, that are closely to the work of Pierre Bourdieu.
　　　　Symbolic capital as a crucial source of power. 
     
　　c　Symbolic -：
        To analyze symbols (image, courtesy, idol/icon) meaning in culture system. 
        Ex: Mary Douglas (Purity and Danger : What is defined “Dirty” in different societies )
            『こんにゃくゼリー choked risk is lower than rice cake, but more “dirty” in Japan』

４ Literary Theory　
　　 Theory of literature and literacy criticism.　
     Ex: Patient Story, Voice of Medicine/ Voice of Human World. 

５ Philosophy, including epistemology(認識論)
　　a  Epistemology ：the study of valid forms of knowledge.
Ex : Scepticism(懐疑論), Rationalism, Empiricism, Objectivism, Relativism…
    b  Moral philosophy　： the study of moral value of human behavior.
        Ex: Consequentialism(結果主義), Deontology(義務的倫理学), Virtue ethics, Emotivism
    c  Rhetoric and logic　： the study of persuasion.
　　　　Ex: 

６ Pedagogy (= Learning Theory)
　　a  Experimental learning theory
    b  Social learning theory
    c  Social development theory

【開催日】
2012年9月5日