年: 2012年

【文献名】

Toothbrushing, inflammation, and risk of cardiovascular disease: results from Scottish Health Survey
Cesar de Oliveira, research fellow in epidemiology and public health, Richard Watt, professor and honorary consultant in dental public health, Mark Hamer, senior research fellow in epidemiology and public health
BMJ 2010; 340 doi: 10.1136/bmj.c2451

【要約】

＜Objective＞
To examine if self reported toothbrushing behaviour is associated with cardiovascular disease and
markers of inflammation (C reactive protein) and coagulation (fibrinogen).

＜Design＞
National population based survey.

＜Setting＞
Scottish Health Survey, which draws a nationally representative sample of the general population living in
households in Scotland.

＜Participants＞
11 869 men and women, mean age 50 (SD 11).

＜Main outcome measures＞ 
Oral hygiene assessed from self reported frequency of toothbrushing. Surveys were linked prospectively to clinical hospital records, and Cox proportional hazards models were used to estimate the
risk of cardiovascular disease events or death according to oral hygiene. The association between oral hygiene and
inflammatory markers and coagulation was examined in a subsample of participants (n=4830) by using general
linear models with adjustments.

＜Results＞ 
There were a total of 555 cardiovascular disease events over an average of 8.1 (SD 3.4) years of follow-up,
of which 170 were fatal. In about 74% (411) of cardiovascular disease events the principal diagnosis
was coronary heart disease. Participants who reported poor oral hygiene (never/rarely brushed their teeth) had
an increased risk of a cardiovascular disease event (hazard ratio 1.7, 95% confidence interval 1.3 to 2.3; P<0.001) in a fully adjusted model. They also had increased concentrations of both C reactive protein (β 0.04, 0.01 to 0.08) and fibrinogen (0.08, ?0.01 to 0.18). ＜Conclusions＞ Poor oral hygiene is associated with higher levels of risk of cardiovascular disease and low grade inflammation, though the causal nature of the association is yet to be determined. 【開催日】 ２０１２年２月２５日

【文献名】

John G. Scott et al. Understanding Healing Relationships in Primary Care. Ann Fam Med July 1, 2008 vol. 6 no. 4315-322.

【背景】

The first-year of fellowship has a lecture on “healing relationship” emerged from continuity of care. Healing relationship is difficult for me to understand because of lack of a corresponding experience.
It seems to take so much training, experience and wisdom as a family physician, and I have wandered what kind of training I should do. I found an article on healing relationships written in terms of required components of doctors, patients, and the relationships between doctors and patients. It would help me, a wandering family physician trainee.

【要約】

＜PURPOSE＞
Clinicians often have an intuitive understanding of how their relationships with patients foster healing. Yet we know little empirically about the experience of healing and how it occurs between clinicians and patients. Our purpose was to create a model that identifies how healing relationships are developed and maintained. 

＜METHODS＞
Primary care clinicians were purposefully selected as exemplar healers. Patients were selected by these clinicians as having experienced healing relationships. The first author conducted all interviews. In-depth interviews, designed to elicit stories of healing relationships, were conducted with patients and clinicians separately according to a semistructured interview guide (Supplemental Appendixes 1 and 2). A multidisciplinary team analyzed the interviews using an iterative process, leading to the development of case studies for each clinician-patient dyad. A comparative analysis across dyads was conducted to identify common components of healing relationships 

＜RESULTS＞ 
Three key processes emerged as fostering healing relationships: (1) valuing/creating a nonjudgmental emotional bond; (2) appreciating power/consciously managing clinician power in ways that would most benefit the patient; and (3) abiding/displaying a commitment to caring for patients over time. Three relational outcomes result from these processes: trust, hope, and a sense of being known. Clinician competencies that facilitate these processes are self-confidence, emotional self-management, mindfulness, and knowledge. See table 3 and Figure 1 for details.

【開催日】

2012年1月25日

【文献名】

Eric J. Jacobs, PhD.et al.Waist Circumference and All-Cause Mortality in a Large US Cohort.Arch Intern Med. 2010;170(15):1293-1301.

【要約】

＜Backgroun＞
腹囲はBMIにかかわらず死亡率上昇と関連している。腹囲とBMIの程度（階層ごと）との関連性などはあまりよく分かっていない。

＜Methods＞
　目的は腹囲と死亡率に相関があるかどうか。
　期間は1997年～2006年
　対象者はCancer Prevention Study II Nutrition Cohortにおける男性48500人、女性56343人。
　　　⇒baseline characteristics(table1)
　　除外基準：・データの収集が不十分な場合
　　　　　　　・信用性に乏しい腹囲（51cm以下、190cm以上）
　　　　　　　・BMIが18.5以下、60以上
　　　　　　　・喫煙状況が不明
　　　　　　　・疾病によるバイアスを排除するため1992年から1997年の間に4.5kg以上体重の体重減少
　　　　　　　・同期間内に11.3kgの体重増加。
　　　　　　　・50歳未満
　総死亡数は男性9315人、女性5332人であった。
　対象者は腹囲を自己測定し報告。
（本研究では妥当性の検証は行っていないが、過去の研究で自己測定の有用性は報告されている。）
　BMIは1997年に報告された体重と1982年に報告された身長を用いた。
 
＜Results＞ 
　BMIと他のリスクファクターの調整後、男女共に腹囲が高値であれば死亡率が約2倍であった。
　　男性では…RR = 2.02; 95% CI, 1.71-2.39 （腹囲≧120cmと<90cmを比較して）  女性では...RR = 2.36; 95% CI, 1.98-2.82 （腹囲≧110cmと<75cmを比較して) 　腹囲は全てのBMIにおいて死亡率に対して正に相関していた。(table2.) (Figure)  腹囲を10cm刻みに階層化し、BMIの階層とそれぞれ相関を検討した（table3.） 　　男性ではBMI18.5-25...1.16(95%CI,1.09-1.23) BMI25-30...　1.18(95%CI,1.12-1.24) BMI≧30...　 1.21(95%CI,1.13-1.30) 　　女性ではBMI18.5-25...1.25(95%CI,1.18-1.32) BMI25-30...　1.15(95%CI,1.08-1.22) BMI≧30...　 1.13(95%CI,1.06-1.20) 　　男性では全ての階層で相関の強さにさほどの差はないが、女性ではBMI正常群でより相関が強い。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（理由は不明） ＜Conclusion＞ BMIに関わらず、高齢者における死亡率の危険因子として腹囲は重要である。 【開催日】 2012年1月25日

【文献名】

Bogner HR, et al. Integrated Management of Type2 Diabetes Mellitus and Depression Treatment to Improve Medication Adherence: A Randomized Controlled Trial. Ann Fam Med. 2012;10(1):15-22.

【この文献を選んだ背景】

　日常診療でもうつ病とDMを併発するケースは時折遭遇し、相互に影響することで治療に難渋することが少なくない。今回、統合ケアをテーマに日常良く遭遇するDM/うつ病に取り組んだRCTということで、日常診療に活かせる印象が強いと同時に、今後取り組みたい臨床研究の枠組みとしても関心があったので選択した。

【要約】

＜目的＞
　うつ病は糖尿病と併発することが多く、内服治療へのコンプライアンスが低下し、罹患や死亡のリスクも上昇する。この研究では、うつ病と２型糖尿病に対する単純で簡潔な統合アプローチによって、経口血糖降下薬や抗うつ薬へのコンプライアンス改善、更には、血糖コントロール改善、プライマリ・ケア患者におけるうつ病の改善がもたらされるかどうかを検証した。

＜セッティング＞
3つの家庭医療クリニック

＜方法＞
　プライマリ・ケアの現場で２型糖尿病とうつ病に対して薬物治療を実施している180名の患者に対し、2010年４月から2011年４月にかけてRCTを実施した。患者は統合ケア介入群と通常ケア群に無作為に割り付けられた。統合ケアマネジャーは主治医と協働して教育、ガイドラインに基づく治療推奨を提供し、それに対する順守状況や臨床状態をモニターした。コンプライアンスはMedication Event Monitoring System（MEMS）によって評価された。血糖コントロールはHbA1c、うつ病はPHQ-9（the 9-item Patient Health Questionnaire）で評価した。

＜結果＞
　統合ケア介入群と通常ケア群は基本情報では統計学的な相違はなかった。12週間経過した段階で、統合ケア介入群は通常ケア群と比較して、7%以下のHA1cレベルを有意に達成し（統合ケア群 60.9% vs 通常群 35.7%：p＜0.001）、うつ病の緩解率も有意に改善した（PHQ-9＜５の群：統合ケア群 58.7% vs 通常ケア群 30.7%：p＜0.001）

＜結論＞
　２型糖尿病とうつ病に対する単純で簡潔な統合ケア介入に対するRCTは、プライマリ・ケアにおけるアウトカム改善に対して問題なく適切に実施された。うつ病と２型糖尿病に対する統合ケアアプローチは、限られたリソースの配分に苦慮する現実世界の臨床において有効に利用されるだろう。

【考察とディスカッション】

・ 方法については追跡率も高く、ITT分析もされており、こうしたタイプの介入研究としては最大限の配慮ができていると考える。HCFMでの研究でも「家族志向型ケア」などを定義して、臨床研究する上で有効な枠組みである。

・ 結果は非常に明確で、薬物コンプライアンスの向上も合わせると、統合ケアが臨床上に有効であることを強く示唆するものとなっている。アウトカムも我々の日常診療と比較しても関連性が強く、適用しやすい。

・ 統合ケアモデルで示された30分×３回の専任担当者による面接、15分×２回の電話フォローアップをいかにして実現していくかがポイント。「生活習慣病指導管理料」によって得られた収入を当てればある程度現実的かもしれない。そのためには、対象者をうつ病罹患者以外にも拡大することが重要とはなるが。今後、診療報酬面でのサポートが重要であり、日本でも同様の研究を実施してデータを示したい。

・　本日（2012年1月18日）では奇しくもうつ病と生活習慣病を抱えた患者に対する統合ケアという家庭医を特徴付けるアプローチに関する研究であった。以前取り扱った、患者-医師関係の深まり、今回の統合ケアとあわせて家庭医のとるアプローチに関するエビデンスが明らかになっていくことが期待される。

【開催日】
２０１２年１月１８日

【文献名】

Treatment Adjustment and Medication Adherence for Complex Patients With Diabetes, Heart Disease, and Depression: A Randomized Controlled Trial. Ann Fam Med 2012;10:6-14.

【要約】

＜PURPOSE＞
 Medication nonadherence, inconsistent patient self-monitoring, and inadequate treatment adjustment exacerbate poor disease control. In a collaborative, team-based, care management program for complex patients (TEAMcare), we assessed patient and physician behaviors (medication adherence, self-monitoring, and treatment adjustment) in achieving better outcomes for diabetes, coronary heart disease, and depression.

＜METHODS＞
 A randomized controlled trial was conducted (2007-2009) in 14 primary care clinics among 214 patients with poorly controlled diabetes (glycated hemoglobin [HbA1c] ≥8.5%) or coronary heart disease (blood pressure >140/90 mm Hg or low-density lipoprotein cholesterol >130 mg/dL) with coexisting depression (Patient Health Questionnaire-9 score ≥10). In the TEAMcare program, a nurse care manager collaborated closely with primary care physicians, patients, and consultants to deliver a treat-to-target approach across multiple conditions. Measures included medication initiation, adjustment, adherence, and disease self-monitoring.

＜RESULTS＞
 Pharmacotherapy initiation and adjustment rates were sixfold higher for antidepressants (relative rate RR=6.20; P<.001), threefold higher for insulin (RR = 2.97; P <.001), and nearly twofold higher for antihypertensive medications (RR=1.86, P<.001) among TEAMcare relative to usual care patients. Medication adherence did not differ between the 2 groups in any of the 5 therapeutic classes examined at 12 months. TEAMcare patients monitored blood pressure (RR = 3.20; P <.001) and glucose more frequently (RR = 1.28; P = .006).

＜CONCLUSIONS＞
 Frequent and timely treatment adjustment by primary care physicians, along with increased patient self-monitoring, improved control of diabetes, depression, and heart disease, with no change in medication adherence rates. High baseline adherence rates may have exerted a ceiling effect on potential improvements in medication adherence.

【開催日】

２０１２年１月１８日

【文献名】

Warfarin Dose Assessment Every 4 Weeks Versus Every 12 Weeks in Patients With Stable International Normalized Ratios A Randomized Trial. Sam Schulman, MD, PhD; Sameer Parpia, MSc; Clare Stewart, MA; Lisa Rudd-Scott, RN, BScN; Jim A. Julian, MMath; and Mark Levine, MD, MSc
Ann Intern Med. 2011;155:653-659.

【要約】

<背景>
ガイドラインではワーファリンを内服している患者ではPT-INRを4週間毎に測定するように推奨されている。

<目的>
12週毎の測定が4週毎の測定と同じくらい安全かどうかを調べた。

<デザイン>
ランダム化非劣性試験。ランダム化のスケジュールはパソコンで作成。集中スケジュールを用いることで、データがロックされている限り、配分は隠された。患者、研究や臨床に関わる人、臨床イベントを審査する人、研究の統計者に治療割り当ては盲検化されていた。
セッティング：カナダのオンタリオ州、ハミルトンの単一センター

<患者>
長期間のワーファリン治療を受けている250人の患者で、少なくとも6か月間は用量の変更がない患者。226人が研究を終了した。

<介入>
12か月間、4週毎の用量評価と12週毎の用量評価を比較した。12週のグループも4週毎に検査を実施し、2回目と3回目は至適範囲内の偽りのPT-INRの数値を報告した。

<測定>
1次アウトカムは治療域に入った回数の割合で、2次アウトカムは治療域を外れたPT-INRの回数の割合と維持量の変更回数の割合、主要な出血イベントの発生率、客観的に確認された血栓塞栓症の発生率、死亡率である。

<結果>
治療域に入った回数の割合は4週で74.1%、12週で71.6%であった。4週のグループ（55.6%）よりも12週のグループ（37.1%）の方が用量の変更は少なかった。2次アウトカムに差はなかった。

<限界>
12週のグループの患者も4週毎に検査をし、クリニックのスタッフと接触していた。この研究は単一のセンターで実施され、代理アウトカムを使っていた。

<結論>
ワーファリンの用量は12週毎の評価でも4週毎の評価と同じくらい安全で、非劣性はなさそうである。12週毎のPT-INR検査を臨床でルーチンに推奨するためにはPT-INR検査と患者との接触、そして、ワーファリンの用量評価を12週毎の実施と4週毎の実施で比較する必要がある。

【考察とディスカッション】

現時点では積極的にPT-INR検査を12週毎に延長して実施する積極的な根拠にはなりにくいかもしれない。

【開催日】

２０１1年１２月２１日

【文献名】

Matthew J. RIdd et al. Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale: Development and Valication. Ann Fam Med 2011;9:538-545.

【この文献を選んだ背景】

　継続性とともに深まっていくのが患者と医師の関係性と言われている。John Saltz著「Textbook of Family Medicine」においても一人の医師による継続性（longitudinal continiuity）と患者-医師関係について述べられている。Annals of Family Medicineにおいてこの患者・医師の関係性の深さを測定するスケールが紹介されており、興味深かったため紹介したい。

【要約】

＜目的＞
　患者・医師間の継続性はその関係性よりもその時間の長さで計測されてきたため、同じ医師にかかりつづけることがよりよい患者のケアにつながるのかどうかを示すエビデンスは乏しかった。患者・医師間の継続性を関係性の視点で計測する既存の方法には限界があり、筆者らは患者・医師の関係性の深さを特異的に測定する患者自記式のスケールを新しく開発した。

＜開発の方法＞
　質問紙の草稿を患者と直接面談してテスト。その後2回のパイロットテストを実施した。最終稿を家庭医の通常外来を受診した患者に記入してもらい、さらに患者の一部には（test-retest reliabilityを高めるため）フォローアップで（同じ質問紙に）回答してもらった。
これらの結果からスケールの骨格、妥当性、信頼性を評価した。

＜結果＞
　草稿の表面的妥当性（※1）は11名の患者との直接面談によって確かめられた。
パイロットラウンド1（対象者375名）、2（対象者154名）におけるデータは質問紙表を改良・短縮化するために用いられた。最終稿は8つの質問項目からなる1つのスケールにまとまり（figure2 
)、良好な内的信頼性を示した（Cronbach’s α＝0.93）。主要調査（対象者490名）では同じ医師にかかり続けることは患者・医師関係の深さと関連しするが、その関係性の深さは直線的ではないことが示された（figure4）。一部の患者で実施した（対象者154名）試験・再試験信頼度は良好であった。

＜結論＞
　Patient-doctor Depth-of-Relationship Scaleは新しい、概念的にしっかりした質問紙表であり、患者にとっても記入しやすく精神測定的にもしっかりしたスケールである。今後の研究がこのスケールの妥当性をさらに高め、患者・医師関係の深さが患者のケアの改善に関連するかどうかという問いに対する答えをもたらすであろう。

【考察とディスカッション】

　考察によると、これまでも患者・医師関係を測定しようとする試みはあったようだが、単発の外来を対象としていたり、関係の長さ（longitudinal）を対象としていたり、セッティングが2次医療機関であったり、と不十分なものであったという（John Saultz著 Textbook of Family Medicineに紹介されている測定ツールもlongitudinalなものを測定していた。）。こういったスケールが開発されたことにより、一人の医師による継続性（→関係性の深まり）が患者ケアの改善と関連するかどうか、グループ診療との比較はどうか？など興味深い問いへ答える研究が発表されるかもしれない。
　また、継続性の長さが医師-患者関係の深まりと相関するのであれば、一人の医師による継続性が患者中心の医療の技法におけるコンポーネント5（＝患者-医師関係の強化）と統合された概念に発展していく可能性も考えられる。

【開催日】

2012年12月28日