Journal Club

‐文献名-
Daniel I McIsaac, Gurlavine Kidd, Chelsia Gillis, Karina Branje, Mariam Al-Bayati, Adir Baxi, Alexa L Grudzinski, Laura Boland, Areti-Angeliki Veroniki, Dianna Wolfe, Brian Hutton. Relative efficacy of prehabilitation interventions and their components: systematic review with network and component netwerk meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 2025;388:e081164

‐要約-
Introduction
プレハビリテーションとは、運動、栄養強化、心理的サポート、認知トレーニング、またはこれらの要素の組み合わせを通じて、患者を手術に向けて積極的に準備することを意味する。大手術の後には、術後合併症や機能回復障害が多く見られる（それぞれ20%を超える発生率）が、プレハビリテーションは、手術前に患者の身体的、生理的、心理的、または認知的予備力を高めることで、これらの合併症を予防する有望な介入となる。
一方で、手術を控えている患者に対するプレハビリテーションの日常的な適用を阻む障壁がエビデンスからいくつか浮かび上がっている。多くのレビューでは、プレハビリテーションは合併症や入院期間を減らし、機能回復を改善する保護効果があるかもしれないと示唆している。しかし、利益の全体的な確実性はいくつかの理由から低い。プレハビリテーションは患者の健康行動を直接的に対象とし、参加するには個人の努力が必要となるが入手可能なシステマティックレビューのほとんどは質が低いと評価されており、患者や一般の視点が含まれていない。レビューでは通常、単一のプレハビリテーション要素 (例: 運動のみ) に対して1つの効果を推定するか、異質な介入をまとめて推定する。プレハビリテーションは、多くの場合複数の要素（例えば、運動と栄養）が互いの有効性を変化させる可能性のある複数の要素から構成される介入であるため、どのような要素、あるいは要素の組み合わせが最も効果的である可能性が高いかを把握することが困難となっている。その結果、患者と臨床医は、どのようなプレハビリテーションアプローチを臨床実践に取り入れるべきか確信を持てず、将来のプレハビリテーション介入や試験を最適に設計することを目指す研究者は、限られた知見しか得られていない。
プレハビリテーションの研究を進めるには、関連する一次研究を特定するためのベストプラクティスの方法と、さまざまなプレハビリテーションの構成要素の相対的な有効性を推定できる適切な分析に基づいた、高品質のエビデンス統合が必要となる。ネットワークメタアナリシスと構成要素ネットワークメタアナリシスでは、直接比較と間接比較により、それぞれ特定の構成要素の組み合わせと個々の構成要素の個別の効果を推定できる。我々は、統合された知識移転フレームワークを使用し、患者と一般のパートナーシップから得た情報に基づいて、ネットワークメタアナリシスと構成要素ネットワークメタアナリシスとともに系統的レビューを実施した。手術の準備をしている成人の重要な術後転帰（合併症、入院期間、健康関連の生活の質、および身体的回復）を改善する可能性が最も高いプレハビリテーションの構成要素と構成要素の組み合わせを特定することを目的とした。

Method：
検索戦略
情報専門家が検索戦略を策定し、Ovid Medline、Embase、CINAHL、PsycINFO、Web of Science、Cochrane CENTRAL Register of Controlled Trialsにおいて、ベストプラクティスに基づくピアレビューを実施した。また、臨床試験登録ウェブサイトを調査して未発表データを特定し、対象研究の参考文献リストを調査して引用漏れを特定した。文献検索は2022年3月1日に初回実施され、2023年10月25日に更新された。

介入の定義
プレハビリテーションの普遍的な定義は存在しないが、我々はプレハビリテーションを、手術の 7 日前以上に実施される運動（有酸素運動、筋力トレーニング、機能トレーニング、ストレッチング、呼吸器に重点を置いた介入など）、栄養（カウンセリング、サプリメント、経口摂取または経腸摂取を改善するためのその他の介入など）、認知（認知機能を改善または維持するための介入など）、心理社会的（気分、感情、または動機を改善するための介入など）のトレーニングまたはサポートからなる単一様式の介入、または運動、栄養、認知、または心理社会的要素を組み合わせた複合様式の介入、もしくはそれらの組み合わせと定義した。毎日または全体のプログラムの期間、場所、または監督方法については制限を設けなかった。

包含基準と除外基準
選択的手術を受ける成人（18歳以上）を登録し、プレハビリテーション介入群と対照介入群、あるいは通常治療または標準治療群に割り付けられ、重要なアウトカムが報告されているランダム化比較試験を本研究に含めた。術前リスク因子管理（例：禁煙、貧血治療、疾患管理）のみを評価した研究、プレハビリテーション介入期間が7日間未満、または研究デザインが準実験的または非ランダム化であった研究は除外した。出版言語に関する制限は設けなかった。

成果
統合的な知識移転アプローチを用いることで、患者、臨床医、医療システムのリーダー、そして科学者からの意見に基づき、以下の4つのアウトカムを事前に特定することができた。(1) 術後入院期間または術後30日までのあらゆる医学的または外科的合併症、(2) 入院期間、(3) 健康関連の生活の質（一般的または疾患特有のもの：術後90日まで）、(4) 身体的回復（例：6分間歩行テストおよび短時間身体能力バッテリー：術後90日まで）。対象試験において、重要なアウトカムの指標が複数報告されている場合、事前に規定された優先順位付けスキームを用いて、データ統合のための具体的なアウトカム指標を選択した。臨床的に意味のある可能性のある結果の解釈を導くために、以下の効果サイズを使用した：合併症（オッズ比 <0.80）、入院期間（1日）、健康関連の生活の質（ショートフォーム36の身体的要素スケールで3ポイント）、身体的回復（6分間歩行テストで20メートル）。

Results：
6106件のタイトルと抄録をスクリーニングし、続いて1114件の全文レビューを実施した結果、186件のランダム化比較試験（n=15,684）が含まれた。組み入れた研究には、患者または公的機関との連携に関する報告はなかった。組み入れた試験のうち、バイアスリスクが低いと回答したのは43件（23%）、中等度が66件（36%）、高リスクが77件（41%）であった。
試験参加者の平均年齢は62歳で、女性または女性と特定された参加者の割合の中央値は45%であった。手術種別の分布は、整形外科43件（23%）、非腫瘍関連主要手術20件（11%）、心臓血管関連手術20件（11%）、腫瘍関連手術84件（45%）、混合19件（10%）であった。運動プレハビリテーションの要素は、ランダム化比較試験133件（72%）、栄養関連が68件（37%）、心理社会的関連が31件（17%）、認知関連が4件（2%）で報告されていた。

合併症
8816名を対象とした106件の試験で合併症が報告された。報告された合併症の種類は、主に全ての合併症（49件、46%）、心肺合併症（21件、20%）、感染性合併症（21件、20%）の複合となっていた。単独の心理社会的プレハビリテーションを除くすべての介入は、通常ケアと比較して合併症のオッズを減少させた。通常ケアと比較して最も効果があったと評価された4つの治療法は、運動単独のプレハビリテーション（オッズ比 0.50（95% CI 0.39～0.64）、Pスコア 0.85、エビデンスの確実性は非常に低い）、運動＋栄養療法（0.52（0.26～1.05）、Pスコア 0.75、確実性は非常に低い）、栄養単独のプレハビリテーション（オッズ比 0.62（0.50～0.77）、Pスコア 0.62、確実性は非常に低い）、および運動、栄養、心理社会的ケアのプレハビリテーションの併用（オッズ比 0.64（0.45～0.92）、Pスコア 0.59、確実性は非常に低い）であった。積極的治療法間に有意差は認められなかった。ネットワーク全体で統計的異質性は中程度であった（I 2 =30.7%、τ 2 =0.15）。手術の種類に関するネットワークメタ回帰分析では統計的異質性は低減せず、ベースラインリスクメタ回帰分析を実施した場合、モデルの適合性は主要モデルと比較して低下した。直接比較によるエビデンスの確実性は、運動と栄養療法と通常ケアの比較を除き、すべての治療比較において「非常に低い」と評価された。確実性の低下は、主に研究内バイアスと不正確さに関する懸念によるものであった。

図3：治療効果は、治療レベルネットワークメタアナリシスから得られた全てのアウトカム（積極的介入と通常ケア、術後合併症、入院期間、生活の質、身体的回復）について得られた。治療順位のPスコア指標も提供されている（範囲は0～1で、1に近いほど好ましい介入を示す）。cog = 認知機能、exe = 運動、nut = 栄養、psy = 心理社会的機能、UC = 通常ケア

入院期間
入院期間は118件のランダム化比較試験（n=10,060）で報告された。治療レベルでのネットワークメタアナリシスでは、単独の認知プレハビリテーションを除くすべての介入が、通常のケアと比較して入院期間を方向性を持って短縮することが明らかになった。上位4つの治療法はすべて、通常のケアと比較して、入院期間を約1日短縮するという、潜在的に臨床的に意味のある差がありました。これには、運動と心理社会的プレハビリテーションの併用（平均差 –2.44 日 (95% CI –3.85 ～ –1.04)、P スコア 0.97、エビデンスの確実性が非常に低い）、運動と栄養の併用（–1.22 日 (–2.54 ～ 0.10)、P スコア 0.71、確実性は中程度）、栄養プレハビリテーション単独（–0.99 日 (–1.49 ～ –0.48)、P スコア 0.67、確実性が非常に低い）、運動プレハビリテーション単独（–0.93 日 (–1.27 ～ –0.58)、P スコア 0.63、確実性が非常に低い）が含まれた。運動、栄養、心理社会的介入（–1.91日（–3.47から–0.36）、非常に低い確実性）、心理社会的介入単独（–2.18日（–4.08から–0.29）、非常に低い確実性）、認知介入単独（–2.80日（–4.79から–0.82）、非常に低い確実性）であり、その他の実治療比較との間に有意差は認められなかった。

健康関連の生活の質
健康関連の生活の質は53件のランダム化比較試験（n=4135;図2、パネルC）で報告され、さまざまな尺度で測定されたが、最も一般的なのはSF-36またはSF-12身体項目スコア（n=14研究; 26%）とEQ-5D視覚アナログ尺度（n=8; 15%）であった。結果は、SF-36身体項目スコアへの逆変換後の平均差として示されている。治療レベルネットワークメタアナリシスでは、単独の心理社会的プレハビリテーションと運動＋認知プレハビリテーションを除くすべての介入が、通常のケアと比較して健康関連の生活の質の指標を方向性を持って改善することが判明した。通常のケアと比較して、最もランクの高い 2 つの治療法は、健康関連の生活の質を潜在的に臨床的に意味のある差 (平均差=3) 増加させ、運動、心理社会的ケア、栄養 (平均差 3.48 (95% CI 0.82 ～ 6.14)、P スコア 0.81、エビデンスの確実性が非常に低い) および栄養単独のプレハビリテーション (3.28 (–5.03 ～ 11.60)、P スコア 0.68、中程度の確実性) が含まれていた。運動単独のプレハビリテーション (2.29 (0.96 ～ 3.62)、P スコア 0.66、非常に低い確実性)、および運動+心理社会的ケア (1.31 (–3.36 ～ 5.98)、P スコア 0.51、低い確実性) は、通常のケアと比較して 3 番目と 4 番目にランクが高かったが、プールされた点推定値は潜在的に意味のある差 (図 3、生活の質) を超えなかった。ネットワーク全体の統計的異質性は中程度であった（I 2 =60.0%; τ 2 =0.09）。直接効果推定値の確実性は、介入1件（栄養vs.通常ケア）で中程度、3件（運動＋栄養、運動＋心理社会的ケアvs.通常ケア、運動vs.心理社会的ケア）で低く、比較4件（運動、心理社会的ケア、運動＋認知ケア、運動、栄養、心理社会的ケアvs.通常ケア）で非常に低かった。格下げは主に、研究内バイアスと不正確さに関する懸念によるものであった（付録17）。手術の種類と対照群の標準化平均に関するネットワークメタ回帰分析では、モデルの適合性は改善されなかった。

身体の回復
身体回復は59件のランダム化比較試験（n=3267）で報告され、様々な尺度で測定されたが、最も一般的に用いられたのは6分間歩行テスト（34件）であった。結果は、6分間歩行テストへの逆変換後の平均差として示されている。治療レベルネットワークメタアナリシスでは、すべての介入が通常ケアと比較して身体回復を方向性を持って改善することが示された。通常ケアと比較して、最もランクの高い4つの治療法はすべて、臨床的に意味のある差（6 分間歩行テスト 20 m）で身体的回復を延長させ、これには運動、心理社会的ケア、栄養（通常ケアとの平均差43.43 m（95% 信頼区間 5.96 ～ 80.91）、P スコア 0.72、エビデンスの確実性が非常に低い）、運動と栄養（40.52 m（-32.33 ～ 113.38）、P スコア 0.65、確実性が非常に低い）、心理社会的ケア単独（34.50 m（-45.75 ～ 114.76）、P スコア 0.60、確実性が非常に低い）、運動単独（25.73 m（6.11 ～ 45.35）、P スコア 0.54、確実性が低い））が含まれた。ネットワーク全体の統計的異質性は中程度から高い（I 2 =66.0%、τ 2 =0.16）。効果推定値の確実性は、主に研究内バイアス、不正確さ、および非一貫性に関する懸念により、全ての治療比較において非常に低かった。手術の種類に関するネットワークメタ回帰分析では、モデルの適合性は改善されなかった。

Discussion：
15,000人以上の参加者を対象とした186件のランダム化比較試験を対象に、治療レベルネットワークおよび構成要素ネットワークのメタアナリシスを用いた本システマティックレビューにおいて、運動または栄養に基づくプレハビリテーション介入、あるいは運動を含む多構成要素介入は、大手術を控えた成人の合併症率と入院期間を有意に短縮し、健康関連の生活の質と身体的回復を改善する可能性があるという、一貫した方向性のあるエビデンスが得られた。試験レベルのバイアスリスクと不正確さにより効果推定値の確実性は低下したが、統合効果サイズは臨床的に意義のある改善を示す可能性があり、運動と栄養に関する推定値はバイアスリスクの高い試験を除外した後でも堅牢であった。これらのデータは、運動、栄養、および多構成要素プレハビリテーションの有益性と一般化可能性を高い確実性で確認するためには、バイアスリスクの低い多施設試験が必要であることを示唆している。患者、臨床医、そして医療システムのリーダーは、有望なプレハビリテーション戦略、特に運動と栄養を術前ケアに実現可能に導入するための戦略を同時に検討する必要がある。
プレハビリテーションは、通常複数の要素から構成される複雑な介入であり、参加者の行動に大きな変化を要求し、プログラムを提供するスタッフの専門知識に依存し、参加者のスキル開発を必要とする。さらに、プレハビリテーションは、様々な状況（例：在宅または施設ベース）、様々な方法（例：直接指導またはバーチャルプログラミング）で実施できる。複雑な介入の開発、評価、実施の各段階では複数の要素を考慮する必要があるが、介入の有効性を判断することは依然として重要な段階である。プレハビリテーションの場合、100件を超えるランダム化比較試験と数十件のシステマティックレビューが発表されているにもかかわらず、どの要素、または要素の組み合わせが重要なアウトカムの改善に有効であるかについては、依然として明確ではない。この不確実性は多因子だが、主な要因としては、既存のレビューの実施における厳密さの欠如、プレハビリテーション介入の多要素性に適合しない定量的手法の使用、および試験レベルでのバイアスリスクが挙げられる。バイアスのリスクが低い多施設プレハビリテーション試験が必要とされている。

‐結論-
治療レベルでのネットワークおよびコンポーネントネットワークメタアナリシスを用いたシステマティックレビューにおいて、大手術を控えた成人患者において、合併症発生率の低減、入院期間、健康関連の生活の質、身体的回復における臨床的に意義のある改善を示す、中等度の効果量を伴うプレハビリテーションの有効性を示すエビデンスが得られた。最も強力なエビデンスは、単独の運動および栄養プレハビリテーション、ならびに運動を含む複合的な介入を支持するものであった。しかしながら、このエビデンスの全体的な確実性は低から非常に低く、代表的な外科患者集団において現実的かつ意義のある効果量を検出するために、バイアスリスクが低く、適切な検出力を備えた多施設共同試験が緊急に必要であることを反映している。

【開催日】2025年6月11日

‐文献名-
Gregory Shumer et al.
Convenience or Continuity: When Are Patients Willing to Wait to See Their Own Doctor?
Ann Fam Med. 2025 Mar 24;23(2):151-157. doi: 10.1370/afm.240299.

‐要約-
【目的】
チームベースのプライマリ・ケアに関する文献の多くは、医師の生産性、仕事量、バーンアウトに焦点を当てている。チーム医療が患者の満足度にどのように影響するか、また継続性とアクセスのトレードオフに関する認識についてはあまり知られていない。本研究では、プライマリ・ケア医（PCP）と他のチーム医療医との受診に対する家庭医療患者の嗜好を、受診形態と待ち時間に基づいて評価した。
【方法】
我々の横断的オンライン調査では、プライマリケアクリニック、PCP、ポータルサイトの利用、自己申告による健康状態、および人口統計について患者に質問した。多変量解析では、調査データを用いた重み付けロジスティック回帰分析を用いて最尤推定値を算出し、これをオッズ比に変換した。年齢と自己申告による健康状態を連続変数として、人口統計をカテゴリー変数としてコントロールした。結果 4,795人の成人患者を調査し、2,516人（52.5％）から回答を得た。半数以上の患者が、年1回の検診（52.6％）、慢性疾患の経過観察（54.6％）、精神疾患の経過観察（56.8％）のためにPCPのみを受診することを希望した。同様に、精密検査を必要とする可能性のある問題（68.2％）、精神的な健康状態に関する新たな懸念（58.9％）、慢性疾患に関する新たな懸念（61.1％）については、過半数の患者が3～4週間待ってPCPを受診することを希望した。
【結論】
今回の調査結果は、患者がPCPを持つこと、PCPとの継続性を維持することを重視していることを示している。また、患者がどのような場合に自分のPCPの診察を待つことを好むか、他の臨床医に早く診てもらうことを好むかについての洞察も得られた。医療提供とスケジューリングが進化し続ける中、これらの知見はプライマリ・ケアのリーダーに指針を与えるものである。

【開催日】2025年6月4日

-文献名-
von Peter, Sebastian et al.
“Dialogue as a Response to the Psychiatrization of Society? Potentials of the Open Dialogue Approach.”
Frontiers in sociology vol. 6 806437. 22 Dec. 2021

-要約-
この論文では、心理社会的ケアと精神科ケアシステムの利用が世界的に増加している現状に対し、「精神医学化」の概念を提示し、その解決策として「オープンダイアローグ（OD）」アプローチの可能性を探っています。
• 精神医学化とは:
･ 精神医学的概念や治療形態が社会に普及する現象。
･ 診断カテゴリーの拡大、向精神薬の使用増加、人生の課題の病理化などが含まれる。
• オープンダイアローグ（OD）とは:
･ 心理社会的危機に対する多職種による継続的かつ、ニーズと外来患者中心のモデル。
･ サービス利用者とその社会的環境を巻き込んだネットワークミーティングを重視。
･ フィンランドで開発され、30カ国以上で適用されている。
• ODの脱精神医学化の可能性:
･ 神経遮断薬の使用を制限する。
･ 精神疾患の発生率を低下させる。
･ 精神科サービスの利用を減少させる。
• ODの具体的な要素:
･ 日常用語と非精神医学的な言語の使用。
･ 参加者間での意味形成の重視。
･ 専門家は対話の促進者としての役割を担う。
･ 関係者全員が参加するネットワーク会議。
• ODの構造的側面:
･ 地域の医療構造の再構築を伴う。
･ 外来およびアウトリーチ治療の優先。
･ 精神薬理学的アプローチを軽減または不要にする。
• ODの課題と限界:
･ 精神医学的影響からの完全な脱却は不可能。
･ 形式化、普遍化による本来の「オープン」な状態が損なわれる危険性。
･ ODは万能薬ではない。
• 結論:
･ ODは脱精神医学化の可能性を持つが、実施方法やケアの文脈に大きく依存する。
･ ODの導入は、メンタルヘルスケアシステムに必要な変化をもたらす一つの要素である。

論文のポイント
• 精神医学的ケアの現状に対する問題提起と、新たなアプローチの提案。
• 「対話」を通じた心理社会的ケアの可能性の探求。
• 「精神医学化」という現代社会における重要なテーマへの考察。
この論文は、精神医学的ケアに関わる専門家だけでなく、社会におけるメンタルヘルスのあり方に関心を持つ人々にとっても有益な情報を提供しています。

　過去数十年にわたり、心理社会的ケアおよび精神科ケアシステムの利用は世界中で増加しています。最近の論文では、精神医学的概念や治療形態の普及の原因となっている複数のプロセスを説明する枠組みとして、精神医学化の概念が提案されています。
　この記事の目的は、精神医学化の程度が低い心理社会的サポートに取り組むためのオープンダイアログ（OD）アプローチの可能性を探ることです。
　本論文では、ODは脱精神医学化の包括的な解決策ではないかもしれませんが、ODには「1)神経遮断薬の使用を制限する、2)精神衛生上の問題の発生率を減らす、3)精神科サービスの利用を減らす」可能性があることを示す以前の研究を参照しています。ODの内部論理、言語の使用、意味形成のプロセス、専門職の概念、対話の促進、およびODの構造的設定方法を探ることで、心理社会的サポートを脱精神医学化する可能性を実証しています。結論では、OD アプローチの吸収、形式化、普遍化の危険性に触れ、心理社会的危機に対処するには、より社会的で素人の能力が必要であることを強調しています。

＜イントロダクション＞
近年、精神障害の発生率や有病率は比較的安定しているにもかかわらず、心理社会的ケアと精神科ケアシステムの利用は世界的に増加しています。この現象の背景には、「精神医学化」という概念が存在します。精神医学化とは、精神医学的概念や治療形態が社会に普及する過程を指し、政治や精神医学の主体だけでなく、一般市民や利用者によっても促進されます。その結果、診断カテゴリーの拡大、向精神薬の使用増加、人生の課題の病理化など、さまざまな社会的悪影響が生じる可能性があります。

このような状況下で、精神医学化の進行を抑制するために、本論文では「オープンダイアローグ（OD）」というアプローチに焦点を当てています。ODは、心理社会的危機に対して、多職種が連携し、利用者中心のケアを提供するモデルであり、フィンランドで開発され、世界30カ国以上で導入されています。ODの最大の特徴は、利用者とその社会的ネットワークが治療プロセス全体に積極的に参加し、共同で治療計画を立てていく点です。ネットワークミーティングを通じて、危機に対する相互理解を深め、ネットワークの創造性とリソースを活用し、今後の行動方針を決定します。必要に応じて、個人心理療法、投薬、看護、ソーシャルワークなどの追加治療要素も統合されます。

フィンランドでは、ODはヘルプシステム全体の再編成と密接に連携しており、危機的状況への即時支援、ソーシャルネットワークの積極的な関与、柔軟で機動的な対応、治療チームによる継続的なサポート、心理的継続性の確保などを原則としています。これらの原則に基づき、ODはクライアントに多くの利益をもたらし、現代の人権観にも合致するモデルとして、世界中で注目されています。

本論文では、精神医学的負担の少ない支援方法として、ODアプローチの可能性を探求します。精神医学化が一方通行ではないことを踏まえ、ODがすでに進行した精神医学化を逆転させ、または未然に防ぐ可能性について議論します。特に、ODが精神医学に起源を持つサービスであり、著者らがODを提供する立場であることから、トップダウンの脱精神医学化プロセスに焦点を当てています。

＜ODの効果＞
オープンダイアローグ（OD）は、フィンランドの西ラップランド地方で開発され、初発精神病患者を対象とした5つのコホート研究でその効果が検証されてきました。現在では、英国で大規模なランダム化比較試験（ODDESSI試験）も実施されています。これらの研究から、ODは入院期間の短縮、再発率の低下、就労・就学への復帰率の向上、神経遮断薬の使用量の減少など、多くの点で有望な結果を示しています。

具体的には、参加者の最大84%が仕事や教育に復帰し、神経遮断薬の使用は介入当初から介入期間中にかけて大幅に減少しました。また、精神病エピソードの短縮化、残存症状の減少、精神科サービスの利用頻度の低下、障害手当の受給者数の減少なども報告されています。これらの結果は、1992年から2005年までのコホート全体を通して安定しており、時間の経過とともに改善する傾向さえ見られました。

これらの研究結果は、薬物療法に依存し、社会経済的コストの高い従来の精神病治療とは対照的です。ODは、神経遮断薬の使用を制限し、精神疾患の発生率を低下させ、診断カテゴリーの使用を抑制し、精神科医療サービスの利用を全体的に減少させるなど、精神医学的概念や精神科治療サービスの拡大を抑制する可能性を示唆しています。

ただし、これらの成果はフィンランドの特定の地域における包括的な構造変化があって初めて達成されたものであり、同様の構造変化なしにODがどこまで脱精神医学化に貢献できるかは不明です。したがって、ODの脱精神医学化の可能性が、どのような方法や治療要素によってもたらされるのかを解明することが今後の課題となります。

＜ODの5つの潜在的に決定的な要素＞
１　言語の使用

オープンダイアローグ（OD）におけるネットワークミーティングの主な目的は、参加者間の多角的な対話を促進することであり、そのために特定の言語の使用を重視します。具体的には、日常用語や非精神医学的な言葉を用いることで、参加者全員が理解しやすく、自分の言葉で語れる場を提供します。

ファシリテーターは、あらかじめ決められた議題や診断的な質問に固執せず、参加者の言葉や話に注意深く耳を傾け、重要な表現やテーマを拾い上げ、それを繰り返したり、さらに展開させたりすることで、対話を促進します。また、沈黙を許容し、キーワードに注目することで、参加者間のコミュニケーションの中心となる主観的な概念を明確にし、今後の行動指針を共に考えることができます。

ODでは、医学的な専門用語や精神医学的な分類を用いるのではなく、個々の意味を詳細に掘り下げ、それぞれの物語を共有し、日常生活に根ざした言葉を使用することに重点を置いています。行動や相互作用は、診断名で説明されるのではなく、ストレスの多い状況への適応や、参加者の人生経験として理解されます。これにより、参加者間の相互理解が深まり、協力して解決策を見出すことが可能になります。

精神医学的な言葉の解釈権を解体することは、ODの重要な要素であり、脱精神医学化の可能性を高める上で不可欠です。参加者は、精神医学的な言語や概念に縛られることなく、自分たちの状況を独自の言葉で説明し、解決策を見つけることができます。これは、参加者が自らの経験に対する専門知識を獲得することを意味します。

脱精神医学化の観点から見ると、ODは個々の言語を尊重し、危機を理解し対処するためのツールとして活用することで、長期的に参加者の日常生活に根ざした言葉を育みます。また、ODは危機に関連する多様な言語を育み、参加者の多層的な現実に適応することで、自己エンパワーメントを促進します。

２　意味形成のプロセス
オープンダイアローグ（OD）は、フィンランドで1960年代から1980年代にかけて、統合失調症プロジェクトの一環として開発されたニーズ適応型治療法を起源としています。家族療法、ネットワーク療法、精神分析の概念を統合したこの治療法は、参加者がネットワークミーティングを通じて危機の新たな意味を共同で見出すことを重視します。危機は、精神病理や神経生物学的要因ではなく、困難な人生経験への自然な反応として理解され、文脈的な視点から解釈されます。

ネットワークミーティングでは、参加者の言葉に注意深く耳を傾け、意味のある説明を共に探求します。行動を「間違い」や「狂気」として捉えるのではなく、参加者とチームが対話を通じて徐々に意味のある物語を形成し、言葉にできない経験やジレンマを理解しようとします。急性期には、完全な物語よりもキーワードの探求が重要となる場合があり、共通理解を深め、新たな行動の可能性を生み出します。

ODの実践者は、外的ポリフォニー（多様な視点の尊重）と内的ポリフォニー（内なる声の認識）を通じて意味生成を支援します。OD会議は、専門家と一般人の両方が知識、意味、経験、感情を共有し、脱精神医学化を促進する場となります。

参加者の中には、危機を生物学的または医学的問題として捉える人もいますが、ODはこれらの視点も尊重しつつ、対話を通じて他の解釈を模索します。医学的視点に固執する背景には、過去の心理社会的システムとの接触経験がある場合があり、ODはこれらのボトムアップの精神医学化プロセスに疑問を投げかけ、再検討する機会を提供します。

3　プロフェッショナリズムの概念
オープンダイアローグ（OD）における非精神医学的言語の使用、対話の促進、対話的な態度は、ODに携わる人々の役割を大きく変化させ、職業的アイデンティティにも影響を与えます。特に精神科医は、ネットワークミーティングを効果的に進めるために、どのような専門知識、能力、知識体系が必要かを再考する必要があります。ODコミュニティでは、このテーマが繰り返し議論されています。

ODの中心的な専門性は、メンタルヘルス従事者による知識の伝達ではなく、対話と視点の平等な交換を促進する能力にあります。治療方針や問題の定義は、専門家から一方的に与えられるのではなく、ネットワークミーティングでの参加者間の対話から生まれます。参加者は、話し合いの内容、サポートの焦点、頻度、必要性を決定できます。専門家は、これらの決定に対して暫定的な助言を提供することはありますが、主な役割は対話プロセスを促進し、調整することです。また、治療プロセス全体を通してスタッフの継続性を保ち、参加者のニーズに柔軟かつ機動的に対応します。

ネットワークミーティングの実践者は、必要に応じて個人的な経験や専門的な知識を共有しますが、それは内省的かつ個人的な視点から行われます。専門知識を提供する場合は、参加者からの要望があり、多様な視点の一つとして位置付けられる場合がほとんどです。さらに、実践者はネットワークミーティングのプロセスを振り返り、参加者の前で専門家同士がリフレクティング（内省的な話し合い）を行います。このリフレクティングは、専門知識を共有する効果的な方法であり、医学的な説明よりも受け入れられやすい傾向があります。実践者は、医療用語で議論を支配するのではなく、質問を通じて参加者の思考を促し、自身の経験や知識を提供します。つまり、ネットワークに関する知識と専門性は参加者自身にあり、実践者は対話を促進することで貢献するのです。

ODでは、参加者一人ひとりが独自の視点を持っていることを前提とし、実践者は「知らない」という立場を取ります。参加者の経験や理解は容易に理解できるものではなく、オープンな質問と交換を通して明らかにされます。視点や問題が完全に理解されることはないため、性急な解決策や決定は避けるべきです。特に危機的な状況では、不確実性への寛容さが重要となります。ファシリテーターは、開かれた心で情報交換を促進し、新たな視点や危機の説明が生まれる場を提供します。

透明で開かれたコミュニケーション（考えや感情を共有すること）は、ODの実践における重要な原則です。トラウマ体験や無力感が心理社会的危機の発症に深く関わるため、実践者の透明性は安心感と安全性を育みます。ODの専門性には、スタッフが誠実であり、恐れ、希望、不安をオープンに共有することが求められます。実践者は、危機的な状況から距離を置くのではなく、その中に共にいます。ネットワークミーティングは参加者の自宅で行われることが多いため、実践者はゲストとして状況に適応し、状況に応じた支援を提供します。

ODアプローチは、専門職の概念を再定義します。ネットワークミーティングにおいて、専門家は感情を持つ人間として参加し、誤りを犯す可能性や不確実性を受け入れます。知識や経験は提供できますが、具体的な解決策は参加者自身が見つける必要があります。脱精神医学化の観点から見ると、ODは精神医学の専門家を、疾患や障害の専門家ではなく、対話を促進する専門家として再構築します。これにより、精神医学化が他の生活領域に拡大することを防ぐ効果も期待できます。

4　対話の促進
オープンダイアローグ（OD）では、参加者間の対話的な交流を促進するために、専門家間でのミーティング内容の検討、関係性に関する質問、参加者の平等な発言機会の確保など、様々な実践が行われます。

ネットワークミーティングは常にチームで実施され、専門家間でのオープンな検討や交流（リフレクティング）が参加者の面前で行われます。専門家は、現在の出会いを重視し、自身も対話の一部であることを認識します。過去の症例や症状の詳細よりも、ミーティングの「今ここ」で起こっていることを重視し、参加者間の実際のやり取りから新たな意味や解決策を生み出すことを目指します。

ODは、参加者の広範なネットワークを積極的に巻き込む点で、従来の精神科診療とは大きく異なります。初回ミーティング前に、参加者は危機に影響を与える可能性のある人物や参加すべき人物を尋ねられます。ネットワークには、家族、友人、支援者などが含まれ、多様な背景を持つ人々が参加することで、様々な知識や経験が交流されます。

暴力、権力関係、不平等、孤立などの社会的な問題も議論の対象となり、ODが社会的な視点だけでなく、ミクロ政治的な視点も重視していることが示されます。危機は特定の場所に限定されず、精神科の境界も固定されていません。ODは、異なる世界を結びつけ、参加者の現実を変えることを目指します。

危機支援の焦点を外部の専門家から参加者との共同対話に移すことで、精神医学的評価が参加者の現実から乖離するリスクを減らします。対話の促進は、精神医学的評価におけるトップダウンの精神医学化プロセスを防ぐ効果があります。

5　ODの構造的側面
オープンダイアローグ（OD）の構造的側面は、日常診療やメンタルヘルスケア全体におけるその実施方法を指します。ODはマニュアル化された心理療法ではなく、ネットワークのニーズに応じて柔軟に適用される一連の原則に基づいています。その中核は「オープン性」であり、従来のトップダウン型精神医学的アプローチとは対照的に、真にニーズに適応したケアを提供します。

フィンランドでは、ODの導入に伴い、地域の医療構造が大幅に再構築されました。病床数と入院施設の削減、外来・アウトリーチ治療の優先化が進められ、ミーティングは参加者の生活環境（自宅、学校、職場など）で行われるようになりました。この点で、ODはFACTやACTチームなど、他の統合ケアアプローチと共通点があります。

ODの重要な目標の一つは、精神病危機における精神薬理学的アプローチへの依存を軽減または排除することです。神経遮断薬の必要性を削減できたかどうかは、重要な評価指標でした。この焦点は、ODが心理社会的危機に対する非医療的な対応を重視していることを示しています。ODは、精神科サービスの脱医療化を促進し、脱精神医学化の中核目標を達成するためのツールと見なすことができます。

ネットワークミーティングを中心とし、危機を文脈的に理解することで、ODは体系的な治療法として機能します。心理社会的危機、その責任、解決策は、関係者間で共有されます。ODは、従来の個人中心の精神医学的アプローチとは異なり、より広範な社会的ネットワークを背景とした理解を促進します。危機を理解し、管理し、克服する責任は、個人だけでなく社会全体に帰属します。参加者全員が解決策を見つけるために協力し、権限を与えられていると感じるべきです。

ただし、これらの構造的側面が機能するかどうかは、ケアの状況に大きく依存します。多くの国では、精神ケアシステムが断片化され、個人支援に特化しているため、ODの原則を十分に実施することが困難です。継続的かつ体系的なサポートが不足しています。しかし、ODがフィンランドのように完全に実施されれば、これらの構造的側面は脱精神医学化の可能性を大きく高めるでしょう。

＜悪魔の弁護人＞
オープンダイアローグ（OD）は、心理社会的危機に対する万能な解決策ではなく、精神医学的影響から完全に逃れることもできません。ODは精神医学の専門家によって発展してきたため、その起源、方向性、概念は精神医学と密接に関連しています。

ODには、アウトリーチアプローチによる精神医学的リスクがあります。アウトリーチ治療は利点がある一方で、心理社会的サポートを参加者の生活環境に移すことは、精神医学的概念を日常生活に浸透させ、精神医学の役割を強化する可能性があります。

また、ODは心理社会的危機のケアに組織的な対応が必要であるという前提に基づいています。社会全体で危機に対処するのではなく、専門家による組織的な対応に依存することは、対応の選択肢を限定する可能性があります。

さらに、ODは医療精神医学の枠組み内で実施されることが多く、専門的な認定や法的規制、ケアシステムの組織条件などがODの実施方法に影響を与えます。

国際的にODを提供する施設のスタッフは、ほとんどが精神科専門職であり、精神科施設で社会化され、キャリア後半にODのトレーニングを受けることが多いです。ピアサポートオープンダイアローグ（POD）の開発は、ODの民主的で非階層的な方向性を促進する可能性がありますが、ピアエキスパートの参画は、精神科治療のルーチンや役割との整合性に関する疑問も提起します。

これらの点から、ODも精神医学化の影響から免れることはできません。精神医学化は社会全体の発展であり、ODが既存のメンタルヘルスケアシステム内で実施される限り、脱精神医学的な対応には限界があります。

ODは主に公衆メンタルヘルスサービスで採用されていますが、一部の独立した協会では精神医学的ケアの枠外で提供されています。しかし、これらのプロジェクトは例外であり、資金基盤がなければ存続が困難です。

＜結論＞
この論文では、オープンダイアローグ（OD）アプローチが心理社会的危機への支援において、脱精神医学化にどの程度貢献できるかを評価することを目的としています。ODは精神医学の言説と実践に起源を持ち、多くのケースでその枠組み内で実施されていますが、脱精神医学化の可能性を秘めていることが過去のコホート研究からも示唆されています。また、ODアプローチの理論的根拠、言語の使用方法、スタッフの役割、そして精神保健医療システム内での構造的な位置づけからも、その可能性を説明することができます。

しかし、ODの提供方法と利用者の体験は大きく異なる可能性があり、著者らは専門家、実践者、研究者としての立場からトップダウンの視点しか提供できません。したがって、ODが社会全体の脱精神医学的変化を促すかどうかを判断することは困難です。この点については、学際的な研究や経験的データが必要となります。

また、フィンランドにおけるODの効果は、当時の社会状況と密接に関連している可能性があります。過去数十年の間に精神医学は神経生物学的モデルを重視するようになり、関連分野や社会全体も変化しました。そのため、現在の状況下でODが同様の脱精神医学化の効果を発揮できるかは不明です。

さらに、ODが精神医学的治療システムを覆い隠すための手段として利用される危険性も指摘されています。特に、民主的で人権に基づいた支援システムへの要望が高まる一方で、従来の慣習を変える意欲が低い場合には、ODの開放性が独自のイデオロギーによって占有されてしまう可能性があります。したがって、ODの脱精神医学的効果は自明ではなく、実施方法やケアの文脈に大きく左右されます。

ODコミュニティ内では、その正式化や実施の忠実性について議論が続いています。一部の研究では標準化への抵抗が見られる一方で、組織の忠実性を評価する尺度の開発も進んでいます。これらの尺度はODの重要な側面を適切に評価できますが、詳細な記述はニーズに適応した開放性を制限し、解決策を厳密に規定してしまう可能性があります。

最後に、ODは万能薬ではなく、あらゆる心理社会的危機に対応できるわけではありません。過度な理想化や宣伝は、利用者や関係者に誤った希望や期待を抱かせる可能性があります。国際的な研究を通じて、ODがどのような条件で、どのように適用されるべきかを明らかにすることが重要です。ODは、メンタルヘルスケアシステムに必要な変化をもたらすための一つの要素として捉えるべきでしょう。

【開催日】2025年3月12日

-文献名-
Ozanne E M, Barnes G D, Brito J P, Cameron K A, Cavanaugh K L, Greene T et al. Effectiveness of shared decision making strategies for stroke prevention among patients with atrial fibrillation: cluster randomized controlled trial. BMJ 2025; 388 :e079976

-要約-
Introduction
非弁膜性心房細動は、虚血性脳卒中の最も一般的な予防可能な原因の一つである。世界中で3700万人以上が罹患しており、2050年までに6200万人以上が罹患すると予測されている。心房細動患者は、心房細動のない患者に比べて脳卒中を起こす可能性が4～5倍高く、心房細動に関連する脳卒中は、心房細動に関連しない脳卒中に比べて罹患率と死亡率が高い。非弁膜性心房細動患者では、ワルファリンや直接作用型経口抗凝固薬などの経口抗凝固薬が脳卒中を効果的に予防できる（クラスI、エビデンスレベルAの推奨）。脳卒中予防のための経口抗凝固薬の利点は十分に確立されているが、重大な出血イベントなどの害も同様である。

共同意思決定(SDM)は、リスクと利点に加えて患者の関連する好みや価値観を話し合うことで、臨床医と患者が一緒に医療上の決定に達するプロセスである。心房細動用の共同意思決定ツール(decision aids)がいくつか開発されており、これには、診察前に患者が使用するために設計された患者用意思決定支援ツール(PDA)と、診察中に臨床医と患者が使用するために設計された診療時意思決定支援ツール(EDA)が含まれる。臨床現場でのSDMの結果を改善する上で、患PDAまたはEDAの有効性を示すエビデンスがあるが、実際のSDMをサポートする上でのこれらの異なるタイプの意思決定補助の有効性を比較した信頼性の高い推定値は存在しない。この研究の目的は、脳卒中のリスクがある非弁膜症性心房細動患者のケアにおいて、脳卒中予防のための質の高いSDMを促進するためのPDAとEDAの有効性を評価することである。

Method
この研究は、米国にある6つの大学医療センターで実施されたクラスター無作為化比較試験である。参加者は、非弁膜性心房細動と診断され、脳卒中のリスクがあり（男性の場合はCHA2DS2-VASc≧1、女性の場合は≧2）、脳卒中予防方法について話し合うために受診を予定している18歳以上の患者であった。参加した臨床医は、参加患者の脳卒中予防戦略を的確に管理する人たちであった。

患者は、PDAを使用する群と通常のケアを受ける群に無作為に割り付けられた。臨床医は、参加者全員に、EDAを使用する群と通常のケアを行う群に無作為に割り付けられた。
本研究で用いられた意思決定支援ツールの開発は下記の通り発表されている。https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/23814683231178033

PDAを使用するよう無作為に割り付けられた患者は、クリニックを受診する前、または予約の直前にクリニックに到着したときに、そのツールを見るよう求められる。PDAには、心房細動の説明と、それが患者の生活に及ぼす影響が含まれており、CHA2DS2-VASc および HAS-BLED 計算機を使用して、それぞれ脳卒中および出血イベントの個別リスクを示す。また、出血リスク、投薬ルーチン、コスト、薬物と食事の相互作用などの観点からの、ワルファリンと直接作用型経口抗凝固薬の比較も提供される。PDAは、インタラクティブで非線形のオンラインツールとして設計されており、患者は興味のあるトピックを好きな順序で調べることができ、開始コホートとモニター コホートの 2 つの異なる経路がある。

EDAにランダムに割り当てられた臨床医は、研究対象患者との診療開始時にこのツールを使用した。EDAは、脳卒中予防に関する臨床対話をサポートするために設計されたインタラクティブなオンラインツールとして機能する。EDAの内容とフレームワークは、PDAの内容とフレームワークを反映している。臨床医は使用方法のトレーニングを受けた後、対面診察や遠隔医療相談 (画面共有経由) 中に患者とEDAを使用した。

主要アウトカムは、OPTION12尺度で測定したSDMの質（スコア範囲：0～100、高スコアほど意思決定が共有されていることを示す）、心房細動とその管理に関する知識（7項目からなるtrue/false回答形式の調査、スコアは正答率）、意思決定の葛藤（Decisional Conflict Scale［DCS］、16項目からなる5段階のリッカート尺度の合計を0～100のスコアに変換、低スコアほど患者の意思決定の葛藤レベルが低い）の3つであった。
副次的評価項目は、治療選択に関する患者と臨床医の合意、診察時間、診察で使用した方法に関する臨床医の推奨 (診察時の意思決定支援の有無)、抗凝固療法の話し合いに対する臨床医の満足度、および患者が利用した診察時の意思決定支援/PDAに対する患者の満足度が含まれた。結果は、診察直後に実施されたアンケートを通じて患者と臨床医から収集された。

Results
2020年12月14日～2023年7月3日に1,214例の患者が登録され、適格基準などを満たした1,117例が解析対象となった。臨床医は107例登録され、51例がEDA群、56例が通常ケア群に割り付けられた。したがって患者は、通常ケア群306例、PDA＋EDA併用群263例、PDA単独群285例、EDA単独群263例であった。通常のケアと比較して、PDAとEDAの併用は、SDMの質を向上させ（調整平均差12.1（95％信頼区間（CI）8.0～16.2；P<0.001））、患者の知識を向上させ（オッズ比1.68（95％CI 1.35～2.09；P<0.001））、患者の意思決定の葛藤を減少させた（調整平均差-6.3（95％CI -9.6～-3.1；P<0.001））。 また、EDA単独と通常のケアを比較した場合、3つのアウトカムすべてにおいて統計的に有意な改善が見られ、PDA単独と通常のケアを比較した場合、SDMの質と知識において統計的に有意な改善が見られた。脳卒中予防の治療選択や参加者の満足度に重要な違いは見られなかった。また、診察時間の長さも各群間で、統計学的な有意差は認められなかった。

Discussion
各戦略を通常のケアと比較した場合、SDMの質 (OPTION12) の改善度合いは、EDAのみのグループで最も大きく、EDAとPDAの併用も同様の結果を示した。OPTION12は、診療中の行動の変化を識別するように設計された観察者ベースの測定であるため、この結果は予測されるものである。対照的に、PDAを使用したグループでは、通常のケアと比較して心房細動に関する知識において最大かつ同等の改善が見られた。これは診療中に臨床医がEDAを使用した場合よりも、診療外でPDAを独立して使用した場合の方が、患者がより多くの知識を取り入れることができたことを示している可能性がある。
二次分析でEDAとPDAを直接比較した結果、EDAがすでに使用されている場合、PDAを追加しても限られた利点しか得られない可能性があることを示唆していた。また、PDAがすでに使用されている場合、EDAを追加すると追加の利点が得られる可能性があることを示唆した。

この研究にはいくつかの限界点がある。OPTION12の評価者は割り付けを盲検化できず、評価に偏りがある可能性がある。デジタルツールに慣れていない参加者は、Webベースの意思決定支援ツールを使用する試験への参加を躊躇した可能性がある。また、臨床医による無作為化後の除外は、偏りを生じさせた可能性がある。最後に、意思決定支援ツール、特にEDAは、わずかとはいえ診察時間を延長する可能性があり、医療利用と質に影響を与える可能性がある。

【開催日】2025年2月12日

-文献名-
Bizzozero-Peroni B, et al. Daily Step Count and Depression in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2024; 7(12): e2451208.

-要約-
Introduction
抑うつ障害は、成人期から高齢期にかけての主要な障害の原因の一つであり、世界中で3億人以上が影響を受けている。 抑うつ症状は、臨床的な診断基準に満たない場合でも、生活の質に大きな影響を及ぼし、将来的に臨床的な抑うつ状態に進行する可能性がある。抑うつの原因は、生物学的要因から生活習慣に至るまで多岐にわたり、その予防戦略の策定は困難を伴う。近年のメタアナリシスでは、身体活動が抑うつの予防に寄与することが示唆されているが、日常的な歩行活動（歩数）と抑うつとの関連性については、これまで体系的に検討されたことがなかった。歩数は、身体活動を客観的かつ直感的に測定する指標であり、ウェアラブルデバイスの普及により一般の人々にも測定が容易になっている。本研究の目的は、成人における客観的に測定された日常の歩数と抑うつとの関連性を体系的にレビューし、メタアナリシスを通じて統合することである。

Method
本研究は、PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）およびMOOSE（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology）のガイドラインに従って実施された。各データベース（PubMed、PsycINFO、Scopus、SPORTDiscus、Web of Science）に加え、身体活動、歩数、抑うつに関連する検索語を組み合わせてGoogle Scholarや引用文献の検索などの補助的な方法を用い、初回検索（創設から2023年7月14日まで）およびその後の更新（2023年7月1日～2024年5月18日）を実施した。選択基準としては、18歳以上の成人を対象とし、歩数が加速度計、歩数計、スマートフォンなどのデバイスで客観的に測定されていること、抑うつが診断または抑うつ症状として評価されていること、観察研究（横断研究、縦断研究）であることを条件とした。データ抽出と質の評価は、2人の研究者が独立して行い、意見の不一致が生じた場合は第三者の研究者が介入して解決した。統計解析には、Sidik-Jonkmanランダム効果モデルを用いて、相関係数、標準化平均差（SMD）、リスク比（RR）を95%信頼区間（CI）とともに算出した。

Results
最終的に、33件の観察研究（横断研究27件、縦断研究6件：内訳としてパネル研究3件および前向きコホート研究3件）が対象となった。
　横断研究およびパネル研究の結果、日常の歩数と抑うつ症状との間に逆相関が認められた。具体的には、横断研究では、1日5,000歩未満を基準群と比較した場合、5,000～7,499歩群では標準化平均差（SMD）が–0.17（95%信頼区間：–0.30～–0.04）、7,500～9,999歩群では –0.27（95% CI：–0.43～–0.11）、10,000歩以上群では –0.26（95% CI：–0.38～–0.14）となり、各群ともに抑うつ症状が有意に少ないことが示された。さらに、日常の歩数を連続変数として解析した結果、歩数と抑うつ症状との間には有意な逆相関（r = –0.12, 95% CI：–0.20～–0.04）が認められた。
　縦断研究のメタアナリシスでは、1日7,000歩以上歩く人は、7,000歩未満の人と比較して、抑うつリスクが31%低いことが示された（RR: 0.69, 95% CI: 0.62～0.77）。さらに、1,000歩増加するごとに、抑うつリスクが9%低下することが明らかになった（RR: 0.91, 95% CI: 0.87～0.94）。

Discussion
本研究の結果、日常の歩数が多いほど、抑うつ症状が少なく、抑うつリスクも低いことが示された。これらの知見は、身体活動が抑うつ予防に寄与する可能性を支持するものであり、特に日常生活での歩行活動の重要性を強調している。しかし、本研究にはいくつかの限界がある。まず、観察研究に基づいているため、因果関係を確定することはできない。また、歩数の測定方法や抑うつの評価方法が研究間で異なるため、結果の一貫性に影響を及ぼす可能性がある。さらに、対象者の年齢、性別、健康状態などの交絡因子を完全に調整することは困難であった。今後は、これらの限界を克服するために、無作為化比較試験などの介入研究が必要とされる。特に、歩数の増加が抑うつ症状の予防や軽減に直接的な効果を持つかを検証することが重要である。また、歩行以外の身体活動や、活動の強度、頻度、持続時間などが抑うつに与える影響についても詳細に検討する必要がある。さらに、対象者の年齢、性別、社会的背景、健康状態などの要因が、歩数と抑うつの関連性にどのように影響するかを明らかにすることも重要である。これらの知見は、個々のニーズや状況に応じた効果的な介入プログラムの開発に寄与するだろう。
本研究の結果は、公共政策や臨床実践において、日常的な歩行活動の促進が抑うつ予防の一環として有効である可能性を示唆している。特に、歩数の増加が比較的容易に実践可能であり、費用対効果の高い介入手段となり得ることから、健康増進プログラムやメンタルヘルス対策において、歩行活動の推奨が検討されるべきである。しかし、個々の状況や能力に応じて適切な目標設定やサポートが必要であり、専門家の指導や支援が重要となる。
総じて、本研究は、日常の歩行活動の増加が成人の抑うつ症状の軽減および抑うつリスクの低下に関連することを示している。今後の研究や実践において、これらの知見を活用し、効果的な介入戦略の開発と実施が求められる。

【開催日】2025年2月5日

-文献名-
Pollack SW, Andrilla CHA, Peterson LE, Morgan ZJ, Longenecker R, Schmitz D, Evans D, Patterson DG. Rural Versus Urban Family Medicine Residency Scope of Training and Practice. Family Medicine. 2023;55(3):162–170.

-要約-
※以下、Rural=郡部、と訳しています
【Introduction】
郡部地域における医療従事者の不足は、数十年にわたって続いている。郡部地域における医療資源の不足は、医療へのアクセスをさらに悪化させ、その結果としてその地域の住民の健康状態の悪化を招いている。郡部地域での研修は、郡部での診療を選ぶ動機付けとなることが示されており、このような人員の偏在を緩和する助けとなる可能性がある。
郡部地域での研修は、より広範な診療範囲（Scope of Practice: SOP）を促進し、それが郡部地域社会にさらなる利益をもたらす可能性がある。家庭医の診療範囲には、個人的要因（医師の年齢、性別、教育と研修、キャリア段階）、職場の要因（医療システムの運営、職場文化）、環境要因（郡部地域、地理的位置）、および人口学的要因（患者の人口構成、医療への社会的障壁）が影響を与えると考えられている。また、診療範囲は特定のキャリア段階、特に研修医教育の時点で影響を受けることが示されている。研修中の環境は診療範囲に影響を与え、より郡部的な研修を受けた、もしくは単一の研修プログラム出身者では、より広範な診療範囲を有することが示されている。
郡部での研修は、さまざまな方法で定義され特徴付けられてきた。郡部の研修プログラムは、都市部の研修プログラムと比較して規模が小さく、資源も限られていることが多い。例えば、財政的支援の不足や教員数・教育資源の制約が挙げられる。都市部の研修プログラムと比較して、郡部の研修プログラムの卒業生は郡部での診療を選ぶ割合が高い。過去10年間で郡部の研修プログラムの数は増加しているが、調査期間中においては、郡部の研修医はすべての家庭医療研修生の5%未満であった。郡部と都市の診療地は診療範囲にも影響を与え、過去の研究では、郡部の医師は特にプライマリケアにおいて、都市の医師よりも広範な診療範囲を持つことが示されている。しかし、郡部と都市部の研修が最終的な診療範囲にどのように寄与するかについては、ほとんど明らかにされていない。
本研究では、郡部と都市部の研修が家庭医療の診療範囲に与える潜在的な価値についての知見を補うため、郡部および都市部で研修を受けた早期キャリアの家庭医が、研修修了後3年間で報告した実務準備感と実際の診療範囲を分析した。さらに、郡部および都市部で研修を受けた後期キャリアの家庭医が報告した診療範囲と現在の診療地について検討した。

【Method】
データソース
本研究では、アメリカ家庭医学委員会（American Board of Family Medicine, ABFM）によって実施された2つの検証済み調査のデータを統合した。
1つ目は、全国卒業生調査（National Graduate Survey, NGS）であり、2016～2018年にABFMの認定医を対象に研修修了後3年で実施されたものである（2013～2016年の卒業生が対象）。この調査の回答率は66.7%～67.8%であった。＝早期キャリア
2つ目は、継続認定試験登録アンケート（Continuing Certification Examination Registration Questionnaire, RECERT）であり、最初の認定後7～10年でABFMの継続認定を申請する医師を対象に、2014～2018年に実施されたものである。この調査の回答率は100%である。＝後期キャリア
研修プログラムが郡部型かどうかの定義には、RTT Collaborativeのリストを使用し、研修プログラムの主な家庭医療施設が郡部に位置し（郡部・都市通勤地域コード [RUCA] に基づき4以上）、研修期間の半分以上が郡部で行われた場合に郡部型と分類した。本研究では、郡部型の研修プログラムを修了した医師を郡部研修医と定義した。

変数
主なアウトカム
診療範囲（Scope of Practice, SOP）の比較には両調査のデータを使用した。実務準備感の分析にはNGSの早期キャリア医師データのみを使用した。NGSでは回答者に対し、研修中に30項目の診療分野や手技について実務に必要な準備が整ったかどうか（はい/いいえ）を尋ね、現在それらを診療に取り入れているかどうか（はい/いいえ）も尋ねた（Table 2参照）。実務準備感と現在の診療内容が主要なアウトカムである。
全体的な診療範囲の比較には、プライマリケアの診療範囲を測定する個別スコアを使用した。このスコアは0～30の範囲で、高いスコアほど広範な診療範囲を示す。全体スコアの算出は分析に用いるために検証されている。その結果、全体スコア分析には早期キャリア医師5,334名および後期キャリア医師37,233名が含まれた。RECERTは後期キャリア医師に対して現在の診療範囲についてのみ尋ね、研修準備感については尋ねていないため、RECERTのデータは全体スコアの作成にのみ使用した。

調整変数
多変量解析では、可能な場合には以下の背景特性を調整した：年齢（質問時点）、性別（男性/女性）、医療界で過小評価されている医師（Black/African American、American Indian/Alaska Native、Native Hawaiian/Other Pacific Islander、またはヒスパニック/ラテン系）、医学の学位種別（DO/MD）、国際医学校卒業生（IMG）ステータス（アメリカまたはカナダ以外で取得した学位）、現在の練習地の地理的分類（郡部または都市）、医療不足地域での診療（Rural Health Clinic [RHC]、Federally Qualified Health Center [FQHC]、またはIndian Health Service [IHS]）、研修プログラムの地理的地域（アメリカの地方分類）、および入院診療と継続ケアの両方の提供（片方のみと比較）。NGSは2018年以前のデータでは人種や民族を尋ねていなかったため、早期キャリア医師の解析ではこれらを含めなかった。

データ分析
診療範囲の分析
t検定を用いて郡部型研修と都市型研修の卒業生の個別の診療項目および全体スコアを比較し、調整変数を考慮するため多変量線形回帰を実施した。

研修準備感と現在の診療内容の分析
χ2検定を用いて、郡部型と都市型研修の卒業生の研修準備感および現在の診療状況（30の診療分野と手技）を比較し、調整変数を考慮した多変量ロジスティック回帰を実施した。現在の診療状況を個別のアウトカムとして扱い、30件のロジスティック回帰分析を行った。すべてのオッズ比は、調査集団内でのアウトカムの共通性を考慮して相対リスクに変換した。
すべての解析にはStata 16（StataCorp, College Station, TX）を使用し、有意差をP<.05と定義した。本研究はワシントン大学ヒト被験者倫理委員会により非研究と判断され、正式な審査から免除された。

【Results】
研修準備感
NGS調査回答者6,483名のうち、272名（4.2%）が郡部型研修を受けていた（Table 1参照）。これらの卒業生は、32の郡部型研修プログラム（NGSサンプルに含まれる全研修プログラムの7%）を修了していた。回答者の平均年齢は35.9歳であり、郡部型卒業生と都市型卒業生の間で年齢の有意差は認められなかった。都市型研修卒業生と比較して、郡部型研修卒業生は男性（49.6%対43.2%; P<.05）、国際医学校卒業生（43.8%対33.7%; P<.001）、および現在入院診療を行っている割合（51.3%対39.5%; P<.001）が高かった。郡部型研修卒業生の半数以上（51.0%）が郡部地域で診療を行っており、都市型研修卒業生ではこの割合が16.6%であった（P<.001）。学位種別（DOまたはMD）について、郡部型と都市型の間で有意差は認められなかった。回答者全体の16.7%がDOの学位を持つ医師であった。

二変量分析では、郡部型研修卒業生は都市型卒業生と比較して、集中治療、小児ケア、腰椎穿刺、人工呼吸器管理、挿管、胸腔穿刺、ギプス固定、心臓ストレステスト、小児病院ケア、新生児包茎手術、整骨操作治療、終末期ケアの全6つの病院ケア項目で準備が整っていると報告する傾向があった。一方で、婦人科ケアの8つの指標のうち2つ（子宮内膜生検とコルポスコピー）および薬理学的HIV/AIDS管理において準備が不十分であると報告する傾向があった（Table 2参照）。これらの違いのうち、集中治療、挿管、胸腔穿刺、子宮内膜生検、コルポスコピー、ギプス固定、整骨操作治療、HIV/AIDS管理、およびC型肝炎管理は、多変量モデルでも有意であった（結果は示さず）。

個別の診療範囲の現在の実践状況
Table 2は、上記と同じ項目についての現在の診療範囲の自己報告の二変量分布を示している。郡部型と都市型研修卒業生の間で、研修準備感と比較して、現在の診療範囲における有意な違いは少なかった。郡部型研修卒業生は都市型卒業生と比較して、小児病院ケア（26.8%対19.1%; P<.01）、集中治療（38.5%対21.9%; P<.001）、挿管（50%対34.3%; P<.001）、人工呼吸器管理（41.9%対30.5%; P<.01）を現在実施している割合が高かった。一方で、都市型研修卒業生は、IUDの挿入および除去、埋め込み型避妊具の使用において高い割合を示しており、これらの手技に対する準備感には違いが認められなかった。
多変量分析（Table 3参照）では、研修準備感は、現在の診療範囲のすべての項目において統計的に有意な予測因子（P<.001）であり、現在の診療地やその他の関連する医師特性を調整した場合でも有意であった。 郡部型研修卒業生は、都市型卒業生と比較して、IUD挿入・除去（相対リスク[RR]=0.78, 95% CI 0.61–0.95, P<.05）、埋め込み型避妊具（RR=0.78, 95% CI 0.61–0.96, P<.05）の提供確率が低かったが、集中治療（RR=1.40, 95% CI 1.14–1.70, P<.01）、終末期ケア（RR=1.14, 95% CI 1.03–1.24, P<.05）の提供確率は高かった。

全体的な診療範囲スコア
早期キャリアの郡部型および都市型プログラム卒業生の診療範囲スコアは、それぞれ16.5（95% CI 16.1–16.8）および16.1（95% CI 16.0–16.1, P<.05）であったが、調整済み線形モデルではこの差異は有意ではなかった。郡部地域で診療を行うこと（β=1.10, 95% CI 0.94–1.26, P<.001）は、スコアが高いことの最も強力な予測因子であり、一方で年齢が高い（β=-0.02, 95% CI -0.04–-0.01, P<.001）およびIMG(International medical graduate)である（β=-0.78, 95% CI -0.92–-0.64, P<.001）はスコアが低いことと関連していた（Table 4参照）。 後期キャリアの郡部型プログラム卒業生は都市型プログラム卒業生と比較して、広範な診療範囲を報告しており（15.7対14.7, P<.001）、調整済み線形モデルでもこの差異は有意であった。後期キャリア医師では、郡部地域での診療（β=1.90, 95% CI 1.81–1.99, P<.001）、MD学位（β=0.56, 95% CI 0.44–0.68, P<.001）、および中西部（β=0.54, 95% CI 0.43–0.64, P<.001）または西部（β=0.16, 95% CI 0.05–0.28, P<.01）の研修参加が高スコアの予測因子であった。女性（β=-0.55, 95% CI -0.63–-0.48, P<.001）、年齢が高い（β=-0.03, 95% CI -0.03–-0.02, P<.001）、IMG（β=-1.52, 95% CI -1.61–-1.42, P<.001）、およびURM（β=-0.93, 95% CI -1.06–-0.80, P<.001）は低スコアと関連していた。

【Discussion】
本研究の結果、郡部型研修を受けた医師は、都市型研修を受けた医師と比較して、幅広い診療手技について研修で十分に準備されたと感じている割合が高いことが明らかになった。この結果は、郡部型家庭医療研修プログラムが、都市型プログラムよりも広範な診療範囲を提供する可能性を示唆している。また、研修中の準備感は、今回の測定項目の中で一貫して現在の診療実践に最も大きな影響を与える要因であった。特定の診療サービスを提供するかどうかの決定は、今回のデータでは測定されていない複雑かつ非線形な変数によって影響を受ける可能性が高い。
また、調整された解析では、早期キャリア医師において郡部型と都市型の卒業生の間で全体的な診療範囲スコアに有意な差は認められなかった。しかし、郡部型研修を受けた後期キャリア医師は、都市型研修を受けた医師よりも広範な診療範囲を報告しており、調整後でもこの差異は有意であった。統計解析で両群を直接比較したわけではないが、後期キャリア医師は、都市型・郡部型を問わず、早期キャリア医師に比べてわずかに狭い診療範囲を有することもわかった。この結果は、年齢とともに診療範囲が縮小するという既存の研究と一致しており、個人的要因が診療範囲に与える影響をさらに裏付けるものである。
これらの結果は、郡部研修プログラムの重要性を示すものであり、郡部型研修プログラムの強化と拡充を目指す現在および将来の取り組みを支える証拠となる。郡部型研修を受けた医師は、キャリアを通じて郡部地域で診療を行う可能性が高く、幅広い診療範囲の訓練と郡部地域住民のケアに対する準備が整っているため、郡部地域社会にとって非常に貴重である可能性がある。郡部型研修プログラムを増やすための取り組みを進めることができる。　

限界
本研究には、調査による自己報告データに関連するバイアスが含まれる可能性がある。これにより、回答者が実際の診療内容や準備感を過小または過大に報告する可能性がある。郡部型プログラムに参加する医師は、リスクへの耐性が高く、郡部地域での一般診療の不確実性に対応するための準備が整っていると感じやすい可能性がある。また、調査項目は「産科ケア」や「産科超音波」を尋ねているが、家庭医療の診療範囲における大きな要素である他の産科ケアの側面については具体的に尋ねていない。さらに、早期キャリアと後期キャリアのデータセットは別々のコホートであるため、縦断的に比較することはできない。また、研修準備感が診療範囲に与える影響を示しているが、実際の診療スキルや診療の質、患者満足度との関連性は、本研究の範囲外であった。これらの要因についてさらなる研究が必要である。

-文献名-
Amanda Bell ,Richa Agnihotri, Early relational health care
Canadian Family Physician May 2024; 70 (5) 298-302

-要約-
はじめに
　家庭医は「あなたに何が起こったの？」と聞くよりは「あなたとあなたの家族に何がおこったの？」と訪ねる可能性が高くなっている。
　新しいパラダイムであるEarly relational health care（ERH：早期からの関係性を健康にするケア）ではプライマリ・ケア提供者が両親に対して「あなたとあなたの家族はうまくいっていますか？」と尋ねることを推奨している。
　家庭医は診察している家族の関係の強さやポジティブな家族機能を評価するための必要な専門知識を有している。

　2023年にカナダの小児科学会が小児期の逆境体験（ACEs）からERHへ焦点を当てた移行を声明を発表した。
　From ACEs to early relational health: Implications for clinical practice | Paediatrics & Child Health | Oxford Academic

　子供の発達の最新の研究に根ざしたERHは乳児や幼児と保護者との間の最も初期の感情的な繋がりに基づき構築され、健全な発達を促しながらポジティブな体験につなげ、ストレスや逆境、トラウマによる悪影響を軽減する。
　表１にまとめたように、小児とその家族の全ての臨床場面においてERHのレンズを採用することを提案する。

表１

表１の訳
● 戦略１（医療者の）自己省察と文化的な謙虚さに焦点を当てる
･ 診療における家族への暗黙の偏見や態度を考慮する
･ 敬意のあるプロセスとオープンなコミュニケーションを型とする
● 戦略２　文化的に安全な診療を構築する
･ 家族中心で、反差別主義な、トラウマインフォームドケアを全ての職員に訓練する
･ 柔軟な予定、個別化されたフォロープラン、安全なグループの紹介、温かい引き継ぎを確実に行う
･ 必要にお応じて守秘義務とその限界について助言する
● 戦略３　家族の強みを評価し構築する
･ 愛情深い調和の取れた子育ての瞬間を観察し褒める
･ 親、代理保護者、親類との安全で安定した養育環境を評価する
･ 関係性構築の基盤を探って促進する
･ 親のセルフケアを強調する
･ 地域社会とのつながりの構築を支援する
● 戦略４　毎回の来院時にレジリエンスとリスクの兆候を把握する
･ 効果や双方向性の応答や安全なアタッチメントを観察し、ポジティブなやり取りを賞賛する
･ こどもの行動に関する質問に耳を傾ける
･ こどもの行動に対する親の反応や家族のストレス要因について尋ねる
･ 親の育て方やその過去が現在の子育てスタイルや実践にどのような影響を与えているのかを知る
● 戦略５　統合された実践を構築する
･ 可能な限り、メンタルヘルスのカウンセリング、コミュニティサポートサービス、ソーシャルワークを実施
･ アドボカシイとなる活動や支援資源との繋がりをとおして、医療に対する偏見やその他のアクセスへの障害を認識して対処する
･ ピアによるケアや支援グループの最新リストを維持する

＜馴染みのある概念と馴染みのない概念＞
　表の２にトラウマインフォームドケアを習った家庭医は馴染みのある言葉があるかもしれません。

ERHは健康な子供と家族の発達を強化することを目的としたケアを提供するための新しいレンズです。
　
　ERHの評価はあまり知られていないが（医療者の）継続的な自己評価から始まる。医療者は無意識の偏見や固定観念を診療に持ち込んでしまう。偏見を継続的に軽減することは安全な文化を作るための業務の一部である。

　ERHは発達のモニタリング、直接的な病歴聴取、関係性の観察、積極的な傾聴、健康指導などの家庭医が日常的に使っている戦略が含まれている。
　ERHでは、こどもの生活の中に少なくとも一人は思いやりがあって支えとなって頼れるおとなが存在しているかどうかを確認する。

＜家族中心のかかわり＞
　親子関係はリスクとレジリエンスの修正可能なメカニズムとなっている。
家族中心でACEベースのERHケアモデルはこどもの経験を中心に据えた二世代アプローチを推奨している。

　ERHモデルでは親と家庭医は子供のケアと意思決定についての責任あるパートナーとなる。

　関係作りのもう一つの機会は、家族が地域社会の一員としてどのような支援をうけているのか？また地域社会からどのような支援を受けているのかを理解することである。

＜実装＞
　家庭医療におけるERHの実装は、予防接種、急性疾患や慢性疾患の診察時に行うことができる。

　例えば患者のサプナ（35歳）が4ヶ月の赤ちゃんのローハン（4歳）を連れて健康診断にきました。

● 診察室に入る前にこの特定の家族・状況・文化的背景に関する自分の偏見と知識のギャップを確認します。
● 二人のやり取りをみると彼女が頻繁にアイコンタクトを行い、彼を安心させるような姿勢で抱っこをし、お喋りしていることに気がつきます。
● あなたはこのやり方を強調して奨励し、サプナに歌うような声で話たり、歌ったり、ロー班と遊んだり、本を読んだりすることは言語発達を促すと伝えます。
● ローハンを診察しながらあなたは母親と赤ちゃんのために何をしているのかを説明します。
● 予防接種の後にローハンはグズってしまい、サプナが抱きしめて優しい言葉でなだめました。
● あなたはサプナの良い行動を褒めて、彼女が赤ちゃんに安全で安心だと感じさせている手助けをしていると知らせます。
● ・・・
● あなたは家族が利用している地域サービスについて尋ねます。彼女は新しく引っ越してきたばかりでどのサービスも利用していないと答えます。
● あなたはサプナに地元の児童・家族センターのパンフレットをわたします。
● ・・

ERHおよびERHを基盤としたアプローチに関する研修とサポートの強化が急務になっている。アメリカのKeystone発達プログラムは医学生と開業医の両方にERHアプローチを教えている。このプログラムは３００を越えるアメリカの研修プログラムで教えられている。

＜結論＞
ERHは家庭医が特に地域社会で支援サービスとともに提供できる積極的かつ総合的なアプローチである。
家庭医は何世代にもわたる家族に医療を提供し、ERHアプローチをモデル化し、教え、強化するための機会を持っている。
適切な支援があれば、家庭医はERHアプローチのリーダーおよび強力な支援者になることができる。
ERHアプローチは幼少期のトラウマの影響を軽減し、全世代の子供たちの健康と幸福を高める可能性があります。

【開催日】2024年12月11日

-文献名-
W.G.Herrington.et al. Long-Term Effects of Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE. Oct 25, 2024

-要約-
●Abstract
【Background】
　EMPA-KIDNEY試験において、ナトリウムグルコース共輸送体2（SGLT2）阻害薬であるエンパグリフロジンは、病勢進行リスクのある慢性腎臓病患者において心腎系に良好な効果を示した。試験後の追跡調査は、試験薬中止後にエンパグリフロジンの効果がどのように進展するかを評価するために計画された。

【Methods】
　本試験では、慢性腎臓病患者をエンパグリフロジン（10mg、1日1回投与）またはプラセボのいずれかに無作為に割り付け、中央値で2年間追跡した。全患者は、推定糸球体濾過量（eGFR）が体表面積1.73m2あたり毎分20ml以上45ml未満、またはeGFRが1.73m2あたり毎分45ml以上90ml未満で、尿中アルブミン／クレアチニン比（アルブミンはミリグラム、クレアチニンはグラムで測定）が200以上であった。その後、同意を得た生存患者はさらに2年間観察された。試験後の期間にはエンパグリフロジンやプラセボは投与されなかったが、地域の開業医は非盲検のエンパグリフロジンを含む非盲検のSGLT2阻害薬を処方することができた。プライマリアウトカムは腎臓病進行または心血管死であり、有効試験開始時点から試験終了時点までに評価された。

【Results】
　EMPA-KIDNEY試験で無作為化を受けた6609例のうち、4891例（74％）が試験後の追跡調査に登録された。この期間中、オープンラベルのSGLT2阻害薬の使用は両群で同程度であった（エンパグリフロジン群43％、プラセボ群40％）。試験期間中および試験後を合わせた期間において、プライマリアウトカムイベントはエンパグリフロジン群3304例中865例（26.2％）、プラセボ群3305例中1001例（30.3％）に発現した（ハザード比、0.79；95％信頼区間[CI]、0.72～0.87）。試験後期間のみ、プライマリアウトカムイベントのハザード比は0.87（95％CI、0.76～0.99）であった。期間中、腎疾患進行リスクはエンパグリフロジン群で23.5％、プラセボ群で27.1％、死亡または末期腎疾患の複合リスクはそれぞれ16.9％、19.6％、心血管死リスクはそれぞれ3.8％、4.9％であった。非心血管死（両群とも5.3％）に対するエンパグリフロジンの影響はみられなかった。

【Conclusion】
　進行リスクのある広範な慢性腎臓病患者において、エンパグリフロジンは投与中止後最大12ヵ月間、心腎系への追加的な有効性が継続した。
（Boehringer Ingelheim社他より資金提供）

【開催日】2024年11月13日