月: 2016年2月

―文献名―
Morten lamberts, et al. Antiplatelet Therapy for Stable Coronary Artery Disease in Atrial Fibrillation Patients Taking an Oral Anticoagulant; A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2014;129:1577-1585.

―この文献を選んだ背景―
　プライマリケアのセッティングにおいて、冠動脈ステント後で抗血小板薬内服中の患者を紹介され長期間フォローするケースは比較的多い。さらに、AFを合併した場合には抗凝固薬の適応となり、以前から併用されている場合もあれば、我々が新規導入する場合も少なくない。しかし、高齢・胃潰瘍既往・NSAIDS内服・腎機能障害など他の出血リスクを合併している患者も多く、漫然と抗凝固薬と抗血小板薬を併用することの有用性について疑問を感じていたところ、ある医学雑誌の記事に本問題に関する特集があり元文献を読んでみた。

―要約―
【背景】
　安定した冠動脈疾患(stable CAD：MI発症またはPCI後12ヶ月以上経過)を合併したAF患者に対する適切な抗血栓治療については明らかにされておらず、一般的に抗凝固薬に抗血小板薬1剤が追加される。本研究ではstable CADを合併したAF患者に対して、ビタミンK拮抗薬(VKA：ワルファリン等)に抗血小板薬を追加することの有効性と安全性を調査した。

【方法】
　デンマークの国内データベースを用いた観察研究。2002-2011年の間にstable CADを合併したAF患者8,700人(平均74.2歳/女性38％)を追跡し、心血管イベントと重篤な出血イベントのリスクについて修正Cox回帰モデルを用いて解析した。

【結果】
　平均3.3年間の追跡で、MI/心血管死・血栓塞栓症・入院を要する重篤な出血の発生率はそれぞれ7.2・3.8・4.0(/100人年)だった。VKA単剤と比較し、VKA+アスピリン(HR 1.12[95％CI 0.94-1.34])またはVKA+クロピドグレル(HR 1.53[95％CI 0.93-2.52])のMI/心血管死リスクは同等であった。血栓塞栓症リスクもVKAを含むすべてのレジメンで同等であった。一方で、出血リスクはVKA単剤と比較し、VKA+アスピリン(HR 1.50[95％CI 1.23-1.82])またはVKA+クロピドグレル(HR 1.84[95％CI 1.11-3.06])で増加した。

【結論】
　stable CADを合併したAF患者に対して、VKAに抗血小板薬を追加することは、心血管イベントや血栓塞栓症の再発リスク減少とは関連せず、一方で出血リスクを有意に増加した。

【研究の限界】
　介入研究ではない。ステントの種類に関してはデータの登録がなく不明である。

【参考】
　本研究の結果を受けて、2014年のヨーロッパ心臓病学会ガイドライン(European Heart Journal. 2014;35:3155-3179)では、AF患者がCADを合併(ACS発症またはPCI施行)した場合、CHA2DS2-VASc score(血栓塞栓症リスク)やHAS-BLED score(出血リスク)の値に関わらず、1年間以降は抗凝固薬単剤を推奨している。

―考察とディスカッション―
　欧米での研究ではあるが、日本人は欧米人に比べ一般的に出血リスクが高いことを考えると、同様に1年後以降はVKA単剤でも良いのではと思った。もちろん抗血小板薬中止の際には、患者の個別性を踏まえた丁寧な医学的評価とコミュニケーションが必要である。なお、NOACは本研究で扱われていないため注意を要する。

＜ディスカッション＞
　①　これまで本問題に対してどのような対応を行ってきましたか？
　②　本研究の結果を受けて、今後のプラクティスはどのように変わり得るでしょうか？

【開催日】
　2016年2月17日（水）

―文献名―
高木晴夫．プロフェッショナルマネージャーの仕事はたった1つ．2013．かんき出版．223p

―要約―
【マネジメントは経営資源を配分する仕事】
　マネジメントという仕事は、ヒト、モノ、カネ、情報という4つの経営資源を、部下を中心とした人々に「配る」ことの繰り返しである。若手（現場）マネージャーが配るもののうち最も大切なものは「情報」である。

【部下が目標達成するために必要とする5つの情報】
　マネージャーが部下に配る情報とは、部下が目標を達成するために必要となる情報である。これには次の５つがある。
　　1. 状況情報：会社や部署の市場におけるポジションや現在の業績、合併や提携の話など
　　2. 方向性情報：会社や部署がどちらに向いていくか
　　3. 評価に関する情報：上司であるあなたからの評価、顧客からの評価
　　4. 個別業務情報：業務の手続きや規則をどうするか
　　5. 気持ち情報：上司であるあなたの気持ちを適切に伝える

【「配る」が部下の動機付けをあげる】
　マネージャーには4つの仕事がある。⑴部門目標の達成、⑵部下への仕事の割り振り、⑶部下の教育・育成、⑷部下の動機付け、である。このうち、最も大切な仕事は「⑷部下の動機付け」である。マネージャーの仕事は「すでにいる部下」に「仕事を与える」ことからはじまるため、仕事を与える前から、その部下が動機付けを高く持っていてくれることが必須になる。

　情報を配ることは部下の「動機付け」に極めて重要である。動機付けのメカニズムはシンプルで、Aさんが自分の仕事に対してなんらかの「働きかけ」を行うと、仕事から「手応え」が戻ってくること。この条件さえ保たれていれば、動機付けは高く維持される。この「働きかけ」と「手応え」というサイクルをまわすときに、次のような疑問を持ち、それを理解し、結論を得ようとする。

　①　どんな状況で、それがどんな意味をもつのか
　②　なぜその仕事を担当するのか
　③　その仕事はどう評価されるのか
　④　上司であるあなたは何を考えているのか

　上司の見える範囲の高さは部下よりも上の階層からの視点になり、部下よりも格段に物事がよく見えている。だから、上司は自分が見えているものを部下に配ることで、部下により正確で正しい「認識」（①ー④のこと）を持ってもらえる。補助業務の人は、自分の仕事が目標達成の役に立ってはいるものの、その手応えというのが本人のところには戻らないため、ますます情報を配る重要性が高くなる。

―考察とディスカッション―
　ここまでで、現場マネージャーが配分する経営資源は主に情報であること、情報を配ることは部下が目標を達成したり、動機づけるために特に重要であることを確認した。

＜ディスカッション＞
　1.　部下を動機付けるために、部下にはどんな情報が足りていなくて、どんな情報を配ればよいか、意識していますか？
　2.　あなたが部下に①−④に関する情報を配っている場合は、それによって部下は動機づけられていると感じますか？もしそう感じない場合は、
　　　それはなぜだと思いますか？
　3.　プレイイングマネージャーはマネージャーとして機能するための時間が限られているため、情報を配ることがおろそかになりかねませんが、
　　　ここがおろそかになるとチームが機能不全に陥る可能性が高まります。情報を配ることがおろそかにならないように、皆さんが取り入れている
　　　工夫にはどんなものがありますか？

【開催日】
　2016年2月17日（水）

STEP1　臨床患者に即したPI(E)CO
【評価を行った日付】
　2016年2月6日
【臨床状況のサマリー】
　89歳女性。歩行は問題なし。閉経後で、骨粗鬆症に対してビスホスホネート製剤（BP薬）を内服中。しかし認知症が進行しており、内服忘れなどが目立つようになってきた。近所に住む息子さんが早朝と朝食後に薬を運ぶようにしていたが、負担に感じていた。そんな折に、半年に1回の注射製剤（デノスマブ：プラリア®）があると聞いたため調べることとした。カルテでは2014年1月から当院フォロー。当院フォロー後からBP薬内服の記載あり。T-score -6.22。

　P；閉経後のBP薬を使用している女性
　I(E)；BP薬からデノスマブへ変更した場合
　C；BP薬のままのときと比べて
　O；骨粗鬆症に関連する骨折の頻度が増えない

STEP2　検索して見つけた文献の名前
【見つけた論文】
Effects of Denosumab on Bone Mineral Density and Bone Turnover in Postmenopausal Women Transitioning From Alendronate Therapy
　　１．up to dateで「骨粗鬆症」を検索
　　２．「Overview of the management of osteoporosis in postmenopausal women」の「Overview of available therapies」の項目に
　　　　「Denosumab」あり。効果に関しては”Denosumab for osteoporosis”を参照する様に書かれていたのでリンクを参照。
　　３．「Efficacy」の「Effect on BMD」に「After Alendronate」の項目あり。参照論文が一つあったのでそれを選択した。

STEP3；論文の評価
STEP3-1.論文のPECOは患者のPECOと合致するか？
　P；アレンドロン酸70mg/wで6か月以上治療している55歳以上の閉経後女性
　I(E)；デノスマブ60㎎皮下注＋プラセボ内服
　C；プラセボ皮下注＋アレンドロン酸継続
　O；12か月後のtotal hip BMDの変化率
　→患者のPECOと　(合致する　・　多少異なるがOK　・　大きく異なるため不適切)
　　P：アレンドロン酸の量が異なる。日本では35mg/wが一般的。年齢について55歳以上は合致するが、Tableを参照すると、89歳という高齢女性は
　　　 組み込まれていない。また全員がカルシウム1000mg/日、最低でもビタミンD400IU/日を内服しているが、これも合致しない。
　　I，C：特に異なる点はなし。
　　O： 立てていたアウトカムは骨折の頻度であったが、論文ではBMDの変化率であった。これは合致しない。

STEP3-2　論文の研究デザインの評価；内的妥当性の評価
①研究方法がRCTになっているか？隠蔽化と盲検化はされているか？
　　→ランダム割り付けが　（　されている　・　　されていない　）
　　→隠蔽化が　　　　　　（　されている　・　　されていない　）
　　→盲検化が　　　　　　（　されている　・　　されていない　）
　実際のTableで介入群と対照群は同じような集団になっているか？
　　→（　なっている　・　なっていない）
　　　どう異なるか？：介入群の方が、女性の割合が高い
② 解析方法はITT(intention to treat)か？
　→ITTが　（されている　　・　　されていない）

STEP3-3　論文で見いだされた結果の評価
Outcomeについて、以下の値を確認する
【① 治療効果の有無； P値を確認する】
　T-score変化率はデノスマブで1.90%（95%CI 1.61-2.18%）
　アレンドロン酸で1.05%（95%CI 0.76-1.34%）
　変化率は0.85%（95%CI：0.44-1.25%）

【②治療効果の大きさ；比の指標と差の指標を確認する】
　上記は変化率の計算だったので、絶対値に換算（T-score -4.0とした場合）
　　デノスマブ：0.076（0.064-0.087）
　　アレンドロン酸：0.042（0.03-0.053）
　　変化量は0.034（0.02-0.05）

【③治療効果のゆらぎ；信頼区間を確認する】
　95%CI 0.44-1.25%　であり、-0.35%をまたがない。

STEP4　患者への適用
【①論文の患者と、目の前の患者が、結果が適用できないほど異なっていないか？】
　適用すべき患者の年齢と骨密度検査値が論文のPatientとは違う。また、当院では橈骨遠位端でのBMD検査である。カルシウムやビタミンのサプリ内服もしていない。BP薬の内服量も違うということもあり異なる点は多いが、適応不能ではないと判断。
【②治療そのものは忠実に実行可能か？】
　アレンドロン酸よりは実行可能と思われる。保険適応の問題もない。
【③重要なアウトカムはコストや害を含めて全て評価されたか？】
　アレンドロン酸35㎎は安くて314.7円。デノスマブ60㎎は28482円。
　1年が52週とすると、アレンドロン35㎎（16364円）、70㎎（32728円）。
　デノスマブ60㎎は56964円。金額的にはかなり差がある。更にデノスマブは長期予後・副作用が明らかでない。
　副作用は両群間に差はなかった。低カルシウム血症はデノスマブ群で1例見られたが、一時的なものであった。骨折については副作用として何例か報告されているが有意差はなし。
　FRAXを計算し、元々のT-score -6.22で、最大0.087上昇したとすると、Hip fracture 44%→46%になる。
【④患者の考え・嗜好はどうなのか？】
　認知症のため、正確に評価は難しい。今後は施設入所も考えており、皮下注射があることで入所制限がかかる可能性も考慮する必要がある。通院が可能であれば早朝に起きて飲むよりは楽と思われる。患者は認知症のため、朝から薬を持って行っているのは近くに住む息子さんである。早朝と、朝食後の2回に分けて薬を持っていくのは負担になっており、導入は負担の軽減につながると考える。

付記
★FRAX（10年間の骨折発生リスクについて）WHO
転倒による顔面骨折既往歴あり
★アドヒアランスに関する論文
Influence of patient perceptions and preferences for osteoporosis medication on adherence behavior in the Denosumab Adherence Preference Satisfaction study
★8年間の追跡研究
The effect of 8 or 5 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the FREEDOM Extension study.
★非劣性試験と同等性試験について
https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02971_04

【開催日】
2016年2月10日（水）

―文献―
Effect of nasal balloon autoinflation in children with otitis media with effusion in primary care: an open randomized controlled trial. CMAJ. 2015 Jul 27

―要約―
【背景】
　滲出性中耳炎は4-5歳で46％の有病率を有するありふれた疾患であるが、抗生物質や抗ヒスタミン薬を始めとする非手術療法では根拠に基づく治療法はないと言われている。そんななか鼻でバルーンを膨らませる自己耳管通気はプライマリケアで幅広く使われる可能性を秘めているが、その有効性を示す根拠はいくつかの病院セッティングの小さな試験に限られてきた。そこで私たちは、プライマリケアの場面でみつかった小児の滲出性中耳炎に対する自己耳管通気の臨床的有効性についての実用的試験での知見を報告する。

【方法】
　2012年1月～2013年2月までの英国の17のプライマリケアトラストのなか43の総合診療部門で患者を募った。学校に通う4-11歳の子供を適応基準としたうえで、過去3か月の難聴や耳に関連した問題の病歴を聴取し、滲出性中耳炎の確定に耳鏡とティンパノメトリーが実施され、片側ないし両側typeBを滲出性中耳炎と定義した(Table 1)。直近の中耳炎や手術の既往や予定、ラテックスアレルギーや直近の鼻出血を認める場合除外した。

　介入の性質上、プラセボを用いることは不可能であり自己耳管通気を1日3回に通常ケアを加えた群と通常ケア群に割り付け、１ヵ月後・３ヵ月後にティンパノグラムと耳関連のQOL尺度であるOMQ-14を用いて評価を行った。

【結果】
　1235人の子供が適格基準に当てはまり、320人が無作為割り付けされた。脱落は１ヵ月後で8.4％、3ヵ月後で12.2%と良好に追跡されていた。通常ケア群と比べて、自己耳管通気を受けた子供では鼓膜聴力検査上の改善が多くみられ、1ヵ月後には補正相対リスク比で1.36（95％CI：0.99-1.88）、3ヵ月後で1.37（95%CI：1.03-1.83）となり、NNT=9だった。一つ一つの耳ごとに改善を見た場合は1ヵ月後でも有意な結果となった。3ヵ月後のOMQ-14の研究開始時からの変化の平均も自己耳管通気群でより向上が見られた。通常ケアとの補正変化量は-0.42ポイント（95%CI：－0.63 – －0.22）となった。
　開始1か月で89%の親が「ほとんど使用できた」、もしくは「毎回使用できた」と回答した。副作用には鼻出血の頻度がわずかな違いしかみられなかったが、上気道感染は治療群でより多くみられた（15% v 10%）ただ多くは軽度の熱のでない鼻風邪程度だった。

【結論】
　この研究で若い学童期の子供の滲出性中耳炎への自己耳管通気はプライマリケアで実用的で、中耳の浸出液を排除し、耳に関連した症状と子供と親のQOLを改善させる有効性が示された。NNT9という数値は滲出性中耳炎治療の現状に利益をもたらす非侵襲的治療の選択肢と考えられ、OMQ-14の中等度の改善は重要で勇気づけられる結果となった。ひろく自己耳管通気が行われることで、現状の決め手に欠ける滲出性中耳炎に立ち向かえる日が来るかもしれない。

―考察とディスカッション―
　室蘭のセッティングでは急性中耳炎の治療に関わる機会は多いものの、症状に乏しく遷延した状態の滲出性中耳炎の診療に関わる機会があまりなかった。論文を読み、耳鼻科通院でなかなかよくならないという話を振り返ると滲出性中耳炎診療の限界と困難さをうかがい知るとともに、プライマリケアから新たなエビデンスを創出しようという気概を感じ、総合診療といいながら滲出性中耳炎を耳鼻科の領域として関わろうとしてこなかった自分に気づくことができた。

ディスカッションポイント
　①滲出性中耳炎の診療経験とそこで得られた気づきはありましたか？Otoventは使えそうですか？
http://www.amazon.co.jp/%E3%82%A2%E3%82%BA%E3%83%AF%E3%83%B3-AS-ONE-8-1650-01-%E3%83%8E%E3%83%BC%E3%82%BA%E3%83%94%E3%83%BC%E3%82%B9%C3%971%E3%80%81%E3%83%90%E3%83%AB%E3%83%BC%E3%83%B3%C3%975/dp/B005UT1AQY/ref=sr_1_sc_1?ie=UTF8&qid=1448993708&sr=8-1-spell&keywords=otovnet
　②滲出性中耳炎のように根拠のある治療方針がなく、困った経験はありませんか？

【開催日】
　2016年2月3日（水）

―文献名―
青木 省三, 村上 伸治．大人の発達障害を診るということ　診断や対応に迷う症例から考える．医学書院, 2015

―要約―
背景：
　幼少期から「少し変わった子」だと気づかれながらも診断や支援を受けてこなかった例、また多少の徴候はあっても気づかれずに児童期を過ごし、青年期や成人期に学校や職場などで対人関係などの問題が生じ抑うつなどの様々な症状を呈して精神科を受診する例が増えている（そのような例は、大半は児童期に児童精神科や発達障害を専門とする小児科医の診断を受けてない）。

目的：
「発達障害的なところがあるが診断してよいか迷うようなグレーゾーン」の患者について、その患者の中の発達障害特性に気づくことで患者理解が進み、その特性に応じた適切な対応が出来ること。

内容：
＜特徴＞
●発達障害特性は、状況に応じて変化する。
　例）ストレスの強弱によって、イライラやこだわり行動や独り言が強く現れたり見えにくくなったりする。
　　　「ある職場では発達障害, 別の職場へ行けば定型発達」
●発達障害と定型発達は、その間に明確な境界線を引くことが出来ない。

＜診断＞
●発達障害の診断とは、白黒をつけることではなく、患者の行動を予測できるようになることである（灰色診断）。
　その人の発達障害特性はどのようなものであり、生活障害としてどのように現れるかを詳しく把握する。
　それにより、今後本人が遭遇するであろう生活上の困難を予測し、きめ細かい支援を行うことが出来る。
●生活上の具体的なエピソードから発達障害特性を一つずつ同定し、灰色診断を行う。
　発達障害に関する本を2-3冊、本人や家族に読んでもらう。その記載に似たエピソードを話してもらう。

＜支援＞
●常に周りに相談しながら生きていく人生を提案する。
●全ての人が必要としているのは「解説者」である。
　障害者手帳や障害者就労などの公的支援は、必要がある人もいれば必要がない人もいる。
　発達障害特性を持つ人は、目の前の状況を正しく理解できないことがあるため苦労する。
　同時通訳のように状況を解説してくれる人が必要である。本人に関わる全ての人が解説者になりうる。
●周りに相談できる人になってもらう。
　予後を決めるのは障害の重さではなく、助けてもらうパターンを身につけたかどうか、である。

＜その他＞
●現在の精神医学体系は、定型発達であることを前提に診断分類を行ってきた。
　発達障害特性を基盤にする事例は、非典型的病像を呈しやすい。
　→統合失調症/うつ病/不安障害などと並列して発達障害があるのではなく、全ての精神疾患のベースに発達障害があると考えたい。

―考察とディスカッション―
　誰もが定型発達と発達障害それぞれの要素を持ち合わせているため、はっきりとした「発達障害」の診断をつけなくても、個々の患者さんの特性を把握しそれに合わせて患者さんと付き合い必要な支援を提供していくとよい、という内容は普段の臨床経験から考えると腑に落ちるものでした。

ディスカッションポイント
　① 発達障害の特性を持ち合わせている患者さんとの面接について、どのような経験があるか。
　② ①の際、面接の際に気を付けていることや工夫していることは何か。

【開催日】
　2016年2月3日(水)