カテゴリー: 家庭医療学/プライマリ・ケア

―文献名―
Greenhalgh T, Sivan M, Delaney B, Evans R, Milne R. Long covid-an update for primary care. BMJ. 2022;378:e072117.

―要約―
<知っておきたいこと>
 “Long COVID”は一般的である。
 マネジメントの中心は、支持的で全人的なケア、症状のコントロール、治療可能な合併症の発見である。
 多くの患者はGPによって効果的に診療、支援され得る。

＜定義＞
「Long COVID（以下、LC）」: SARS-CoV-2感染後、他の診断では説明のつかない症状が長引くことを指す
注：これは患者グループ(https://www.longcovid.org/)によって作成された病名で、機関によって定義が異なる。
米国国立医療技術評価機構(NICE) ＞
“ongoing symptomatic covid-19”(4-12週続く症状）&“post covid-19 syndrome” (12週以降の症状)
米国疾病管理予防センター(CDC) ＞ “post-covid conditions”(感染から4週間を超えて続く症状)
WHO ＞“post covid-19 condition” (感染から3ヶ月以上経過し、少なくとも2ヶ月続く)
厚生労働省 ＞「COVID-19罹患後症状（いわゆる後遺症あるいは遷延症状）」
本稿ではこれらを包括して記載している。

＜疫学＞
2022年半ばには、英国の成人人口(15 歳以上5,400万人.　2021年)の約70％（草島訂正：感染者2390万人なので45%）がSARS-CoV-2に感染した。約200万人が4週間以上症状あり、81万人（LC患者全体の41％）が1年以上、40万人（19％）が2年以上症状あり。3回以上のワクチン接種者ではLCの割合は低くなるが、有病率は、デルタ変異型で5%、オムロンBAで4.2%と高い。

＜症状＞
複数の症状（Table1）は、労作後倦怠感（PEM）または労作後症状増悪（PESE）は日常生活動作困難、運動耐容能低下、労働能力低下につながり、生活の質を低下させる。最も一般的な症状は、患者の表現によれば「今までで一番ひどい時差ぼけと二日酔いのような」倦怠感である。

＜患者から聞かれやすい質問＞
Q:「LCの原因は？」　
A:明確な理由は不明。重症患者に多く見られるが、軽症やや無症状でも発症する。リスク因子は、入院歴、35-69歳、女性、貧困地域に居住、医療・福祉・教育機関に勤務、肥満、既往症を2つ以上持つこと。

Q:「プライマリ・ケアチームは、何をしてくれるのですか？」
A：「不確実性が高く、決定的治療法はないが、GPは次の理由から効果的な支援を行うことができる。包括的で全人的医療を継続的に提供できる。併存疾患の管理を行うことができる。社会的な支援サービスへ繋げることができる（協働）。メンタルヘルスケアを提供できる。疾病診断書の記載や職場への情報提供ができる。」

Q:「良くなっているかはどうすればわかりますか？」　
A:「最良の方法は、患者が良くなったと感じるかどうか」

Q:「いつになったら治りますか？」　
A:「回復過程は多様、予測は困難。4週間を超えて症状のある者の2/3は、12週までには回復することが予想される。」

Q:「専門医に診てもらう必要があるのでしょうか？」　
A:「ほとんどの患者はプライマリ・ケアで効果的に対応できるが、レッドフラッグ（心疾患、中枢神経、自殺の恐れ）の際は緊急紹介が必要。」

Q:「治らなかったら、どうしよう？」　
A:「ほとんどの患者はゆっくりであるが、回復する。リハビリテーション、作業療法、心理的サポートが提供されている。今後、DMや心不全のような慢性疾患のケアモデルも必要かもしれない。」

【開催日】2022年11月9日（水）

－文献名－
Tiago V Pereira, Peter Jüni, Pakeezah Saadat, et al. Viscosupplementation for knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis BMJ 2022;378:e069722

－要約－
Introduction：
世界中で5億人を超える人が変形性膝関節症(OA)に罹患している。ヒアルロン酸の関節注射（Viscosupplementation）は50年以上前からよく行われているが、その有効性や安全性については不明である。イギリスでは一部の人に行われているが、アメリカではMedicareのOA患者の7人に1人は関節注射を施行されている。このSRでは膝OAの間接注射の臨床的効果と安全性について調べる。
Method：
　PRISMAに基づき、PROSPEROに登録された上で行われた。
対象論文の選択；RCT、quasiRCTのみ対象。
痛み、機能、有害事象のうち少なくとも一つをアウトカムにしているOAの人を対象。
2021年9月11日までの期間で、Medline、Embase、CENTRALを言語制限なしで検索。そのほか学位論文、個人通信、書籍、パンフレット、学会抄録、臨床試験登録、メーカーの報告書、規制関連文書から適格な臨床試験を特定した。検索語はappendices参照。
評価者：8人中2人ずつデータ抽出、主解析に関連する試験についてはROB2.0に基づいて2名で行った。意見が分かれた場合は協議、あるいは3人目が決定。
　アウトカム：primary outcome：痛み　secondary outcome 機能と有害事象
評価基準はSMD(standardized mean difference)で行なった。最小の臨床的意義のある差を-0.37 (VAS 9mm)と設定。
統計解析はStataとRを用いた。random effect modelを解析に使用。出版バイアスはfannel plotsで考慮。
サンプルサイズは両群100以上の研究を対象（small study effectを考慮して）

上記のフローの通り、169の研究 (21163人) が対象となり、そのうち24の研究 (8997人) が主解析の対象となった。

25の対象論文の一覧

日本の論文は1983年に一つのみ。出版されていないものも5つ含まれる。

Primary Outcome

痛みは臨床的に重要な差は認めなかった（SMD-0.08 (95%CI -0.15 to -0.02)）
VASでは (-2mm (95% CI -3.8 to -0.5))
サブグループ解析では、臨床的意義を超えたのは英語以外、アウトカム測定に大きなバイアスが懸念される研究のみだった。

また1983年に出版された論文のみ臨床的有意となるが、その後の差は小さくなり、2012年以降からは0.2の同等性マージンの中に入っている (VAS 5mm)。
Secondary outcome:機能　19の研究が対象となり、SMDは-0.11 (95%CI -0.18 to -0.05)だった。
Secondary outcome:有害事象　RR 1.49 ( 95%CI 1.12 to 1.98) 関節注射群が3.7%、プラセボ群では2.5%だった。

Discussion：
　本研究の結果としては、関節注射はプラセボと比較して、痛みの強さのわずかな減少に有意に関連していたが、その差は臨床的に重要な最小の群間差未満であり、VAS5mmの同等性マージンを持って同等という結果であった。またプラセボ群と比べて有意な有害事象の増加を認めた。またアウトカムについて選択的な報告がされていたこと、不利な結果の報告がされていなかったことがわかった。
Strength
OAに対するレビューとしては最大、以前のものと比較すると包括的で2倍の試験数となっている。
最小の臨床的意義のある差をVAS9mmとした点は先行研究と比べても保守的である（20mmとした文献もあり）。
Limitation
統合した結果なので対象を絞れば、恩恵を受ける集団がある可能性がある。
有害事象に対して有意差は出たが、正確にはIPDmetaやすべての有害事象を分類して検討しなければ本当に関係があるかは言えない。

【開催日】2022年9月14日（水）

-文献名-
ARTHUR KLEINMAN アーサー・クラインマン　THE SOUL OF CARE THE MORAL EDUCATION OF A HUSBAND AND A DOCTOR 2011年8月　福村出版

-要約-
クラインマンは、妻のジョーンが早期発症型アルツハイマー病との診断を受けた後、自ら妻のケアをはじめ、ケアという行為が医学の垣根を超えていかに広い範囲に及ぶものかに気づくことになった。彼は医師としての生活とジョーンとの結婚生活について、深い人間味ある感動的な物語を伝えるとともに、ケアをすることの実践的、感情的、精神的な側面を描いている。そしてまた、我々の社会が直面している問題点についても、技術の進歩とヘルスケアに関する国民的な議論が経済コストに終始し、もはや患者のケアを重要視していないように思えると述べている。
ケアは長期にわたる骨の折れる地味な仕事である。ときに喜びがあるけれども、たいていはうんざりすることばかりで、しばしば苦しみでもある。けれども、ケアは常に意味に溢れている。今日、われわれの政治的無関心、燃え尽きの危機、ヘルスケア・システムへの不満、これらを前にしてクラインマンは、自分たちと医師にいかに気まずい質問を投げなければならないのかを力説する。ケアをすることを、われわれを必要としている人のために「そこにいる」こと、そして慈しみを示すことは、深く情緒的で人間的な経験であり、われわれにとっての本質的な価値観の実践であり、職業的な関係および家族関係の中心となるものである。ケアの実践は、医学と人生においてかけがえのないものは何なのかを教えてくれる。
プロローグ：妄想状態の妻を介護するエピソード。ケアというのは不安に怯え傷ついている人に寄り添い続けることである。不安や傷つきがそれ以上深くならないように、手を差し伸べ、護り、一歩先んじて考えることである。
第一章：1941年生まれ、本人の源家族　私は子供の頃から細やかなことを気にせずcarelessnessにやってきた.ケアしてもらうことを期待してきた。影響を受けた下水道のバイトの先輩、ユダヤ人としてのアイデンティティー
第二章：影響を受けた自分の家庭医、医学部5年次の火傷の少女の対応「こんな大変な状況に来る日も来る日も耐えられる理由を教えて欲しい」→患者が危機的状況にあるとき、おそらくその時にこそ、患者の人生にお
　　　　　　いて何がもっとも大切なのか話し合うことができる、医師と患者の両者を、ケアの核心へ導く情緒的で人間的な共鳴関係を築くことができる。診察室と自宅での患者の違い。客観化による失われる人間性。
第三章：ジョーンとの出会いと結婚。変わる自分。気をつけることができる、慎重になることができる、そしてケアすることのできる人間にしてくれた。臨床家として、燃え尽きに陥らないように自分を守りながら、より効果的であるために、目的を貫くために、そのためには癒し手には何が必要だつたのであろうか
第四章：初めての台湾訪問。人間は個ではなく、一種のスペクトラムや連続性の上に存在しているという中国文化の視点。人格は、主に家族や社会ネットワーク内の人間関係によって定義づけられる。中国文化への暴露とその視点の影響。
第五章：ケンブリッジに戻る。小児精神科レオンとの出会い「何がもっとも現実の人々の役に立ち社会を改善させるのか」専門職にとっていかに挑戦的な手のかかる患者だとしても、その患者の苦悩の方があなたの苦悩より重い。1974年、代表的なケアに関する4本の論文を出す：医療の実践は、はるかに広範囲のケアの実践のほんの一例に過ぎない。患者と臨床医にとって、ケアのそのものは病の経験および治療経験の中で、真の重要性に基づいて行われる。この患者志向アプローチは、様々な国や文化で当てはまる。
第六章：シアトルにあるワシントン大学准教授（精神医学・行動医学）へ。慢性疼痛の診療を通じて、痛みは患者が感じているのに、家族や医師に信じてもらえず相互不信というひどく厄介で非治療的な関係に患者が巻き込まれていること。実際に癒し手として機能するためには、目の前の患者の苦悩の経験と治療されたい願望を肯定し、承認しなければならない。この種の敬意、深い敬愛の念が、信頼を再建できる。6年後、ハーバードに戻る。さらに忙しくなり、健康状態が悪化。ただ妻ジェーンがまわりのことを全て円滑に調子よく進むようにしてくれたからこそだった。
第七章：ジェーンが50代後半になると視力障害や記憶障害から後頭葉からくる初期アルツハイマー病と診断され
た。二人の不安や人間性など気にも留めない専門職に次々と診察されることによって、二人は困惑し無力
感に襲われていくのである。「生きながらえたくないの、尊厳を失って死にたくない。あなたとチャーリーは人生
の終わらせ方を知っているわね」。全てのケアを一人でやってきたが、それを変えなければならないと思い始め
た。神経内科医たちは、病の経験ではなく、疾患の経過だけをみていた。
第八章：ジェーンの病気の初期段階は、本人を非常事態に追い込んだが、必要とするケアを注意深く続けている間
に、恐怖と不安は次第に薄れていった。ケアを必要とする人が私の人生や心の中心にいなければ、認知症
ケアという延々と続く作業を責任を持ってやり通すことはできなかっただろう。ジェーンが幸せで安心した姿を、
いや、少なくとも不幸せでも不快でもない姿を見たいという本能的欲求からだった。ホームヘルパーを利用
し、主たるケアの担い手とケアの受け手双方にかかる重圧が弱まり、相応する関係が作られ、その一方で家
族で一緒になってジェーンを在宅ケアすることができるようになった。ケアとは「やれなければならないことがそこ
にあるから、それをする」自分にとって大きな意味を持つ人が助けを求めており、そして自分がここにいてケアを
する。更に必要とされる限り、できる限りケアを提供し続ける。それだけのことなのである。
第九章：ジェーンの病の後半、私がケアの担い手であった最後の時期である。病との戦いは、感謝されている気がしないという日常の些事から始まる。それから次第に失望感が増し、目の前に山積みになっていく膨大な作業に圧倒され、途方にくれ、無力感に苛まれ、それらがないまぜになりほぼ完全に疲労困憊してしまう。終いにはケアは素人の家族で手に負えなくなる。夫のことがわからなくなり、半世紀以上培った強靭な絆が、瞬く間にボキッと音と立てて切れたようなものだった。愛する人の生活機能が低下して、排便管理などをするようになり、身のすくむ経験をしたという人がいる。私が約束を交わした女性は、認知症の進行により約10年後には同じ女性でなくなってしまった。私が愛し世話になってきたジェーンはいってしまった、ただ私はそのことを受け入れることができなかった。またケアを続ける思考は、罪悪感に支えられてもいた。36年もの間ジェーンのケアを受けてきた自分が、10年たっただけでジェーンを見捨てることなどどうしてできようか。ただ私がケアをする中心的役割は終わった。
第十章：施設入所の選定とヘルスケアシステム、医学教育絵への問題意識
第十一章：入院、施設、永眠、その後　
エピローグ：ケアのたましいから、たましいのケアへ

【開催日】2022年9月7日（水）

-文献名-
Elizabeth H Golembienwski, et al. Rural Patient Experiences of Accessing Care for Chronic Conditions: A Systematic Review and Thematic Synthesis of Qualitative Studies. Annals of Fam Med. 2022; 20(3): 266-272.

-要約-
【目的】
医療へのアクセスは、郡部・へき地の患者にとって長年の懸案事項である。しかし、行政的な手段では医療を受ける際の患者の主観的な経験を捉えることができない。このレビューの目的は、米国郡部・へき地住民の慢性疾患管理のためのヘルスケアサービスへのアクセスに関する患者および介護者の経験に関する質的研究文献を統合することであった。
【方法】
2010～2019年に発表された質的研究を特定するため，Embase，MEDLINE，PsycInfo，CINAHL，Scopusを検索した。テーマ別統合（thematic synthesis）アプローチにより，含まれた研究からの知見を分析した。
【結果】
1,354名の個別の参加者による合計62件の研究が含まれた。がん患者の経験に焦点を当てた研究が最も多く（24.2％）、次いで行動・生活習慣に関連する健康問題（behavioral health）（16.1％）、HIVおよびAIDS（14.5％）、糖尿病（12.9％）であった。郡部・へき地における慢性疾患管理のための医療サービスの利用経験について、障壁と促進要因に関する4つの主要な分析テーマを同定した。
(1) 郡部・へき地環境を航行する
(ア) 「距離」に対する物理的・経済的コスト
多くの研究で指摘されたテーマ。長い距離を移動することにより「具合が悪くなる/病状が悪くなる」と表現する参加者もいた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(イ) ケアへのアクセスを担保する社会的支援
多くの研究において受診のための移動における配偶者やその他のケア提供者の存在の重要性が指摘された。
参加者はその支援に対する借りを作ってしまっている気持ちや自責の気持ちを感じている。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(ウ) ‘まあ許せる’レベルのケアを受けるためにさらなる距離を移動したくなる気持ち
半分くらいの研究において参加者とそのケア提供者は自身の郡部・へき地地域にある医師やサービス、機器の質が水準より低いと信じていることが示された。しばしば自宅近くに利用可能なヘルスケアサービスがあっても遠距離を移動することを選んでいる。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(2) 医療システムを航行する
(ア) 受療の遅れ
1/3の研究において参加者が地域・へき地では需要-供給バランスの悪さや特定の医師を受診できる機会が限定的なため必要なケアに遅れが生ずると感じているし，それが悪い結果に結びついているとコメントする参加者もいた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(イ) ケアの継続性と協調性の乱れ
半分くらいの研究において参加者は特定の医師や組織と継続的な関係性を築き維持することに困難を感じていた。信頼のおける評判のよい医師に診てもらうことの難しさや同じ組織間でも医師がころころ変わることへの不満が述べられた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(ウ) 診療の構造やプロセス（への不満）
半分くらいの研究において参加者は診療スケジュールの柔軟性のなさや待ち時間の長さに対する不満を述べた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(エ) ヘルスケアシステムの円滑化
1/4程度の研究では参加者が利用する医療機関がアクセスの改善や医師間の協調など改善の努力をしていると述べた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(3) 慢性疾患管理の資金調達
(ア) 郡部・へき地に住むことにより生ずる追加の支出
半分以上の研究において参加者が郡部・へき地に住むことにより移動費用、宿泊費用、仕事や子育てから離れなくてはならない時間といった余分の支出を支払っていると訴えた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(イ) 競合してしまう出費
養育費、公共料金といった家計を維持するための支出と健康管理に係る費用とが競合することを訴える参加者が半分弱の研究で認められた。
(ウ) 背景にある経済環境
1/4程度の研究において、郡部・へき地のより大きな経済的背景が参加者の受療に関連する費用を位置づけている、と述べられている。雇用がなく貧困にさらされている、など。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(エ) 健康保険関連の障壁
健康保険の加入に関する制限が一部のサブグループに大きな影響を及ぼしている（例：ネイティブアメリカン）。
(4) 郡部・へき地における生活（すなわち「郡部・へき地」特有の考え方や行動の共通要素）。
(ア) 緊密なコミュニティ
多くの参加者が郡部・へき地での生活のポジティブな要素について（例：レベルの高い社会的支援）言及している。生活や仕事、同じコミュニティの中で家族を築くことの容易さについても言及されている。一方でこの緊密なコミュニティは諸刃の剣でもあり、ゴシップのエサになったり個人のプライバシーの侵害といった問題も抱えていると言及した参加者が1/4弱の研究においてみられた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(イ) 自給自足的な認識と公的なヘルスケアサービスを受けることに対する抵抗感
1/3の研究において参加者は郡部・へき地のコミュニティでは「一生懸命働くこと」「自給自足（日本で言う「人に迷惑をかけない」でしょうか。山田私見）」「困難や病に直面したときのストイックさ」をよしとする文化の期待について言及した。このような深いレベルでの文化の中ではある人が家庭やコミュニティにおけるその人の責任を果たすという期待に応えられなくなるという慢性疾患のもつ主題を探索した研究も複数あった。言い換えるとこの文化の期待が患者個人個人のケアを求める態度や行動に影響を及ぼしていた。
(ウ) ヘルスケアの場面における文化的な側面への配慮
相当数の研究において参加者はヘルスケアの専門家やスタッフにより強く文化的な感受性を持って欲しいと願っていた。医師の郡部・へき地の住民に対するステレオタイプな理解や軽んじられているという感覚を複数の参加者が言及した。（リアルな患者のコメントは本文参照）
【結論】
この包括的なレビューでは、重要な文化的、構造的、個人的要因が郡部・へき地患者の医療アクセスや利用の経験に影響を与えていて、それには地理的、建築的環境、郡部・へき地特有の風習がもたらす障壁や促進要因が含まれることが明らかになった。この結果は、医療アクセスの構造的側面を促進し、文化的に適切な介入を行うための政策やプログラムに反映させることができる。

【開催日】2022年6月8日（水）

－文献名－
Stephen J. Zyzanski, et al. Measuring Primary Care Across 35 OECD Countries. Annals of Family Medicine. VOL. 19, NO. 6, NOVEMBER/DECEMBER 2021.

－要約－
【目的】
Person-Centered Primary Care Measure（PCPCM）の心理測定特性とスコアを28言語，OECD（経済協力開発機構）加盟35カ国において検討した。
PCPCMについて（本文より）
11項目の患者報告式の測定法で、プライマリケアの幅広い範囲と統合的、包括的な性質を評価（アクセス性、支援、コミュニティの状況、包括性、継続性、調整、家族の状況、目標指向のケア、健康増進、統合、関係）。何百人もの患者、臨床家、保険者が、プライマリ・ケアにおいて重要であると言うことに基づいて開発。本研究は、PCPCMを多様な言語や国で使用できるようにし、将来の研究で検討できる国ごとの違いに関する予備的仮説を刺激し、各国の医療へのアプローチの自然実験に基づく政策や実践を導くことを目的としている。
【方法】
有料のオンラインサンプリングサービスを利用し、各国の成人360人の年齢と性別を代表するサンプルを依頼した。プライマリケアについて患者や臨床医が最も重要であるとする意見に基づいて開発され、既に検証済みの11項目の患者報告式測定法であるPCPCMを実施した。また、人口統計、Patient-Enablement Instrument（注：患者の対処能力、理解、健康への自信度などの評価尺度）
、プライマリ・ケア医や診療所にかかっている年数、医師が結果を知ることでケアが向上すると思うかどうか、アンケートに答えるのが大変だったかどうかとの関連から構成妥当性を評価した。我々は、各国におけるPCPCMの心理測定特性を評価し、各国におけるPCPCMの総得点と項目別得点を報告した。
【結果】
PCPCMはすべての言語と国において確かな心理測定学的特性を示し，クロンバックのアルファは0.88から0.95，修正項目総相関は0.47から0.81，大多数の国で0.50台前半から0.70台後半であった．複数回の分析により、並行妥当性の強い証拠が示された。1点から4点までの範囲で、全体の平均点は2.74点であり、標準偏差は0.19点であった。（Table 1）
PCPCMの平均点は、最も低いスウェーデン（2.28）から最も高いトルコ（3.08）までであり、ドイツが2位（3.01）、米国が3位（2.99）であった。（Table 2）
【結論】
PCPCMの複数国にわたる内部一貫性と同時検証は、患者や臨床医が重要だと言うプライマリ・ケア機能の幅の一貫性を強く証明するものである。また、各国における総得点と項目別得点の多様性は、各国の政策、慣行、人口統計、文化がプライマリ・ケアに与える影響について興味深い仮説を生み出し、PCPCMを用いた生態学的分析と個人データ分析をさらに進める強い動機となる。

Q1=私の診療所は、私がケアを受けることを容易にしてくれる
Q2=私の診療所は、私のケアのほとんどを提供することができる
Q3=私のケアにおいて、医師は私の健康に影響するすべての要素を考慮している
Q4=私の診療所は、私が複数の場所から受けるケアを調整している
Q5=私の医師または診療所は私を人間として理解してくれている
Q6=私の医師と私は一緒に多くのことを経験してきた
Q7=私の医師または診療所は私の味方をしてくれる
Q8=私の受けるケアは私の家族に関する知識を考慮している
Q9=この診療所で受けるケアは地域に関する知識に基づいている
Q10=長期にわたって、私の診療所は私の健康維持に役立つ
Q11=長期にわたって、私の診療所は私の目標を達成するために役立つ

【開催日】
2022年1月12日（水）

―文献名―
Dee Mangin, Jennifer Lawson, et al. Legacy Drug-Prescribing Patterns in Primary Care. Ann Fam Med 2018;16:515-520.

―要約―
【目的】
ポリファーマシーは、プライマリ・ケアにとって重要な臨床課題である。3ヵ月以上処方する可能性があるがしかし無期限で処方すべきではない薬剤が適切に中止されないと、ポリファーマシーの原因となるため，著者らはこのような処方をレガシー処方と名付けた。レガシー処方となり得る薬剤としては、抗うつ剤、両剤併用療法、プロトンポンプ阻害剤（PPI）などが挙げられる。本研究では，これらの薬剤群におけるレガシー処方の割合を評価した。

【方法】
カナダ・オンタリオ州ハミルトンにあるMcMaster University Sentinel and Information Collaboration（MUSIC）Primary Care Practice Based Research Networkよりプロスペクティブに収集したデータを用いて，集団ベースの住民を対象としたレトロスペクティブコホート研究を行った。2010～2016年にMUSICデータセットに登録されたすべての成人患者（18歳以上）を対象とした（N=50,813）。抗うつ薬（15か月以上の処方）、ビスフォスフォネート（5.5年以上）、PPI（15か月以上）のレガシー処方の割合を算出した。これらの薬剤群それぞれの処方期間の設定はエビデンスに基づき設定した．

【結果】
調査期間中にレガシー処方を受けていたことのある患者の割合は，抗うつ薬で46％（8,119名中3,766名），ビスフォスフォネートで14％（1,592名中228名），PPIで45％（6,414名中2,885名）であった（Table1）。これらの患者の多くは調査時点においてもレガシー処方を継続していた（抗うつ薬61％，PPI65％，ビスフォスフォネート77％）。レガシー処方全体の平均処方期間は、非レガシー処方に比べて有意に長かった（P<.001）。抗うつ薬とPPIが同時に処方されているレガシー処方が多く，処方カスケードの可能性を示唆していた（Table2）。 【結論】
レガシー処方という現象の存在が明らかになった。これらのデータは、レガシー処方が不必要なポリファーマシーの原因となる可能性を示しており、プライマリ・ケアにおけるシステムレベルでの介入の機会を提供し、患者に大きなな利益をもたらす可能性がある。

【開催日】
2021年10月13日（水）

―文献名―
Takuya Aoki, Yosuke Yamamoto, et al. Social Isolation and Patient Experience in Older Adults. Ann Fam Med.2018;16(5):393-398.

―要約―
【背景】
社会的孤立とは、個人が社会的な帰属意識を持たず、他者との関わりを持たず、社会的な接点が少なく、質の高い人間関係を築けていない状態と定義されている。社会的孤立は，特に高齢者において大きな健康問題として認識されている。また社会的孤立は、全死亡、冠状動脈性心臓病や脳卒中による死亡、再入院、転倒、認知機能の低下、自殺による死亡のリスクを高めることがわかっている。一方で、患者経験は、治療へのアドヒアランスや医療資源の使用など患者の行動を通じて健康アウトカムに影響を与えることが知られており、これまでの研究で患者の経験には社会経済的な差異があることが報告されている。

【目的】
本研究では，高齢者のプライマリ･ケア患者における社会的孤立と患者経験との関連を検討した。

【方法】
2015年10月から2016年2月にかけて日本のプライマリ・ケア診療所ネットワーク（28診療所）を対象とした横断的研究である。社会的孤立については，Lubben Social Network Scale（略式）を用いて評価し，スコアが12点未満の患者を社会的に孤立していると分類した。またプライマリ・ケアに関する患者の経験については，プライマリ・ケア評価ツール（JPCAT）日本語版を用いて評価した。JPCATは，近接性，継続性，協調性，包括性（受けられるサービス），包括性（実際に受けたことがあるサービス），地域志向の6つの領域から構成されている。線形混合効果モデルを用いて，診療所内でのクラスタリングと個々の共変量を調整した。

【結果】
1939名の成人患者の中で調査に回答した644名のうち、65歳以上のプライマリ・ケアを受けている高齢患者465名のデータを解析した。表1は会的に孤立している参加者とそうでない参加者の特徴を比較している。研究参加者の特徴としては、女性（54.4％）、70歳以上（71.8％）、大学以下の学歴（79.3％）、複数の疾患を持つ患者（74.8％）が大半を占めた。また、社会的に孤立している患者の割合は27.3％であった。JPCAT100点満点中、最も得点の高かった領域は「継続性」で81.2点、最も得点の低かった領域は「包括性（実際に受けたことがあるサービス）」で45.8点だった。また社会的に孤立している参加者は、JPCATスコアとSF-36のMental Health Indexスコアが低いことを示唆する傾向が見られた。表2は社会的孤立と，プライマリ・ケアにおける患者体験の指標であるJPCATスコアとの関連を調べた線形混合効果モデルの結果である。交絡因子と診療所内のクラスタリングを調整した結果，社会的孤立はJPCATの総合スコアと負の関係にあった（平均差＝-3.67；95％CI，-7.00～-0.38）。JPCATのドメインスコアのうち、社会的孤立は、継続性、包括性（実際に受けたことがあるサービス）、地域志向性のスコアと有意に関連していた。特に「包括性（実際に受けたことがあるサービス）」は社会的孤立と最も強い関連を示した（平均差＝-7.58；95％CI、-14.28～-0.88）。

【研究の限界】
患者体験や社会的ネットワークの質が低い患者は、本研究の調査に回答する可能性が低かったと考えられ、もしそうであれば本研究における社会的孤立と患者体験との関連性が過小評価される原因となる可能性がある。

【結論】
社会的孤立は，高齢者のプライマリ・ケア患者のネガティブな患者体験と関連していた。プライマリ・ケア提供者の患者のソーシャル・ネットワークに関する意識を高め，社会的に孤立した高齢患者に対して，プライマリ・ケアの経験，特に継続性，包括性，地域志向に関する経験を改善することを目的とした介入を行うことが望まれる。

【開催日】
2021年10月13日（水）

―文献名―
Leah Palapar, et al. Primary Care Variation in Rates of Unplanned Hospitalizations, Functional Ability, and Quality of Life of Older People. Ann Fam Med. Jul-Aug 2021;19(4):318-331.

―要約―
【目的】
COVID-19のパンデミックの回復には、感染検査、免疫判定、ワクチン接種のための広範で協調的な取り組みが必要となる。いくつかのCOVID-19ワクチンが登場したことで、全国的にCOVID-19の予防接種を普及させ、提供することに懸念が生まれている。これまでの予防接種の実施パターンから、国民全員に予防接種を行うための包括的で持続可能な取り組みの重要な要素が見えてくるかもしれない。

【方法】
2017年のMedicare Part B Fee-For-Serviceデータと2013-2017年のMedical Expenditure Panel Surveyを用いて，予防接種の提供を提供者のタイプ別に列挙した。これらのサービスの提供は，サービス，医師，および訪問レベルで検討した。

【結果】
2017年のMedicare Part B Fee-For-Serviceでは，予防接種のサービスを提供しているのはプライマリ・ケア医が最も多く（46％），次いで集団予防接種者（45％），そしてナースプラクティショナー/フィジシャンアシスタント（NP/PA）（5％）の順であった（Table.1）。2013-2017年のMedical Expenditure Panel Surveyでは、プライマリ・ケア医が予防接種のために最も多くの診療を行っていた（54％）（Table.2）。

【結論】
2012年から2017年の間に、プライマリ・ケア医は、高齢者を含む米国の人々に予防接種を提供する上で重要な役割を果たしている。これらの知見は、米国における今後のCOVID-19の復興と予防接種の取り組みにおいて、プライマリ・ケアの診療がワクチンのカウンセリングと提供の重要な要素となる可能性を示している。

【考察】
歴史的に見て、プライマリ・ケアの診療所はワクチンの提供において重要な役割を果たしてきた。多くの患者がプライマリ・ケアの診療所でワクチン接種を受けているので、COVID-19の予防接種の普及と提供には、同じ診療所が重要な役割を果たすかもしれない。新しいワクチンは、他のワクチンに比べて、ワクチンに対する躊躇、誤った情報、拒否などに直面する可能性がある。プライマリケア医は、信頼できる医療情報源とみなされることが多い。プライマリ・ケア医は、実際にワクチンを提供することに加えて、ワクチンのカウンセリング、地域社会の信頼構築、COVID-19ワクチンに関する科学的知識の供給源として、さらに重要な役割を果たしていると考えられる。プライマリ・ケア医は、患者がCOVID-19検査や免疫判定の結果を解釈したり、ワクチンに関する質問に答えたりするための臨床指導を行うことができる。プライマリ・ケアは、予防接種のカウンセリングやワクチンの提供において歴史的に重要な役割を果たしてきたことから、公衆衛生機関や地域の医療機関と協力して、COVID-19の回復に向けた早急かつ持続的な保健活動を行うことが不可欠である。

【開催日】
2021年9月8日（水）

―文献名―
Aaron Jones, et al. Effect of Access to After-Hours Primary Care on the Association Between Home Nursing Visits and Same-Day Emergency Department Use. The Annals of Family Medicine. 2020; 18 (5): 406-412.

―要約―
Introduction
理論的には、時間外のプライマリ・ケア（※定義はMethod参照）へのアクセスを増やすことで、緊急性の低い患者が救急外来を受診することを抑制することができる。しかし、この仮説を検証した既存の文献では、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスを増やすことが救急部受診者の減少に関連するという研究もあれば、差がないという研究もあり、相反する結果が出ている。
これまでの調査では、カナダ・オンタリオ州の在宅看護患者は、訪問看護を受けた日の午後5時以降に救急外来を受診するリスクが高いことがわかっている。オンタリオ州の訪問看護は、タスク中心、訪問中心のモデルで運営されており、看護師が事前に決められたタスクを超えて行動する柔軟性が制限され、包括的な診療が妨げられ、当日の救急外来受診のリスクが高まる原因となっていると考えられる。このような受診の場合、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスを増やすことで、当日の救急外来受診のリスクを減らすことができる可能性がある。
我々は，この関連性が時間外のプライマリ・ケアへのアクセスの良さによって変化するかどうかを検討した．

Method
2014～2016年にカナダ・オンタリオ州の在宅介護患者（19歳以上）を対象に、集団ベースのケースクロスオーバー研究を行った。緩和的な在宅ケアを受けている患者は、専門的な看護ケアを受けているため、コホートから除外した。
午後5時以降の救急部受診をケース期間として選択し，同一患者内で，前週内のコントロール期間とマッチさせた。週末と休日は除外した。訪問看護の訪問と同日の救急部受診との関連を条件付きロジスティック回帰で推定した。時間外のプライマリ・ケアには、平日の午後5時以降に医師のオフィスまたは患者の自宅で行われたプライマリ・ケアが含まれ、午後5時以降の予定された診療時間内に行われたケアも含まれる。時間外のプライマリ・ケアへのアクセスは、患者レベルと診療所レベルで測定し、交互作用項のアプローチを用いて効果の修正を検証した。解析は、すべての救急外来受診者と、入院していない緊急性の低いサブセットに分けて行った。

Results
Table 1)
合計11,840人の患者が解析に参加した。

Figure 1)
過去１年以内に時間外プライマリ・ケアの利用歴のある患者は、時間外診療を受けていない患者と比較して、当日の時間外救急外来受診のリスク増加が小さかった（OR = 1.18; 95％ CI, 1.06-1.30 vs OR = 1.31; 95％ CI, 1.25-1.39）。修飾効果は、入院していない救急外来受診者でより強かった（OR = 1.11; 95％ CI, 0.97-1.28 vs OR = 1.41; 95％ CI, 1.31-1.51）。
なお、診療所レベルの時間外診療の提供状況を四分位に分類している。

Figure 2)
プライマリ・ケア医の診療形態、地域性、患者の身体機能、同居介護者の有無による潜在的な修飾効果を調整したもの。結果は同様だった。

Discussion
今回の結果は、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスを拡大することが有益であることを示唆しているが、同時に多くの疑問も提起している。
診療所レベルでの時間外診療の提供を検討したところ、因果関係の典型である一貫した用量反応関係は観察されなかった。このように診療所レベルで一貫性がないのは、時間外のプライマリ・ケアが利用できるかどうかの好みや意識など、患者レベルの要因が重要であるためと考えられる。今後の研究では、診療所レベルでの時間外診療の提供状況が救急部の利用に及ぼす影響についてさらに検討する必要があると思われる。

研究の限界：
①どの救急外来患者がプライマリ・ケアでより適切に診察を受けることができるかを判断する正確な方法がない。
②請求ベースのデータを使用したため、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスの測定は利用したかどうかの調査のみとなっている。
③今回の研究では訪問看護の後の救急外来受診という非常に特殊な問題を検討している。このことは調査結果を救急部の利用全体に一般化できないことを意味する。しかし、本研究で得られた知見は、新たな健康問題が特定される可能性のある、他のヘルスケア臨床医との面会後の救急外来受診に一般化されると考えるのが妥当だろう。

【開催日】
2021年9月8日（水）

―文献名―
Primary care teams’ experiences of delivering mental health care during the COVID-19 pandemic: a qualitative study．Rachelle Ashcroft, Catherine Donnelly, Maya Dancey, Sandeep Gill, Simon Lam, Toula Kourgiantakis, Keith Adamson, David Verrilli, Lisa Dolovich, Anne Kirvan, Kavita Mehta, Deepy Sur & Judith Belle Brown．BMC Family Practice volume 22, Article number: 143 (2021)

―要約―
【背景】
アメリカの研究ではCOVID-19のパンデミックによって平時の3倍の患者がうつと不安障害を発症している．また10人に1人が新たに何らかの物質濫用を発症している．プライマリ・ケア・チームは、COVID-19パンデミックの際に生じるメンタルヘルス・ケアのニーズをサポートするのに理想的な立場にある。COVID-19がプライマリケアのメンタルヘルスケアにどのような影響を与えたかを理解することは、パンデミックの後期以降における将来の政策と実践の決定に不可欠である。

【目的】
COVID-19パンデミックがプライマリケアチームのメンタルヘルスケアの提供に与えた影響を明らかにすること。

【方法】
カナダ・オンタリオ州のプライマリ・ケア・チームを対象に、フォーカス・グループを用いた質的研究を行った。フォーカスグループのデータはテーマ分析を用いて分析した。

※プライマリ・ケアチームについて補足
ファミリー・ヘルス・チーム（FHT）は、カナダで最も人口の多いオンタリオ州におけるチームベースのプライマリーケアのモデルの一つです[24]。FHTは、「メディカルホーム」[25]の一種であり、医療チームにさまざまなタイプの専門家を含めることで、身体的、精神的、その他の行動上の健康サービスを統合しています。オンタリオ州には186のFHTがあり、カナダで最大のチームベースのプライマリーケアモデルであり、州の約25％にサービスを提供しています[26]。各FHTでは提供者の構成が異なりますが、一般的にチームは、家庭医、ナースプラクティショナー、看護師、薬剤師、栄養士、およびその他の種類の提供者で構成されています[24]。ほとんどのFHTには、ソーシャルワーカー（FHTの92％）、心理士（25％）、一般のメンタルヘルスワーカー（13％）など、メンタルヘルスケアに特化したプロバイダーが含まれています[27]。各FHTの規模、家庭医やその他の専門家間で提供されるサービスの種類や数は、FHTによって異なります[26]。

オンタリオ州の（西、中央、トロント、東、北）の5つのオンタリオ州保健局の各地域からFHTを募集しました[28]。これらの5地域から代表者を集めることで，i) 農村部と都市部という地域の違いを考慮し，ii) これらの地域の人口の多様性を反映し，iii) 州全体の理解を得ることを目指しました。

【結果】
10のプライマリ・ケア・チームと11のフォーカス・グループを実施し、合計48名．

1）メンタルヘルスケアへの高い需要
危機の増加：ほとんどのフォーカスグループでは、COVID-19のパンデミックの際に自殺傾向が高まったと述べています。さらに、ほとんどのフォーカスグループ、特に農村地域で行われたフォーカスグループでは、患者の物質使用に関する危機が増加していることが指摘されました。
「私たちのコミュニティでは常に依存症の問題を抱えていましたが、今ではより明らかになっています……病院では過剰摂取で入院する人が増えています……過剰摂取の話はよく聞きますが、今では実際に起こっていることを知っています」

孤立感、疲労感、恐怖感：パンデミックの状況は、患者の孤立、疲弊、恐怖を助長した。
フォーカスグループでは、ある家庭医が、医療従事者や患者にとって、これまでの対処法やストレス解消法に頼れないことがいかに困難であるかを詳しく説明した。すべてのフォーカスグループが、患者が疲弊している様子を見ていると述べ、パンデミックが長引くにつれて、そのことがより明らかになったと指摘した。「パンデミックが長引けば長引くほど、患者にとっての試練は増し、患者は疲れを感じ、戦略やリソースを使い果たしてしまうのです」（FG7、ソーシャルワーカー）。

リスク集団：フォーカスグループでは、パンデミック時にメンタルヘルスが悪化するリスクのある患者として、高齢者、若者、農村部に住む人などが挙げられました。ある参加者は、「他の人よりも苦労しているのは、おそらく社会的に孤立しやすい人たちで、高齢者や幼い子どものいる人……そして以前に精神衛生上の（懸念）問題を抱えていた人たちは、通常よりも苦労していると言えるでしょう」と述べました（FG7、家庭医）。同様に、別のフォーカスグループでは、「年配のクライアントが何人かいるが、孤独感が大きな要因となっており、暗い考えに傾いている人もいる」（FG11、メンタルヘルスセラピスト）と指摘されました。

多くのフォーカスグループでは、パンデミックの際に若者が経験した精神的な問題について話しています。「多くの子どもたちが不安を抱えていました。多くのOCD（強迫性障害）、パンデミック前後の一般的な不安」（FG3、家庭医）。
農村地域で行われたフォーカスグループでは、パンデミックの間、農村地域に住む人々は特に孤立しており、その結果、精神衛生上の困難に陥るリスクが高まっているという懸念が示されました。フォーカスグループの中には、農村部や北部の患者層がCOVID-19に関連するスティグマを経験し、それがさらなる孤立につながっていると説明する人もいました。例えば、「田舎のコミュニティでは、都市部よりもCOVIDに対する一般的なスティグマがあるようです…他の田舎のコミュニティでは、COVIDを取得した人がコミュニティに持ち込んで、かなり嘲笑されたという話を聞いたことがあります」（FG8、ソーシャルワーカー）。

紹介者の増加と長い待機者：メンタルヘルスサービスへの需要が高まるにつれ、ほとんどのフォーカスグループでは、待機者が問題となっていることに同意しました。「ニーズは確実に高まっています。先月はたくさんの紹介がありましたので、今まで待ち行列はありませんでしたが、今後は間違いなく待ち行列ができるでしょう。参加者は、パンデミックの影響で地域のメンタルヘルス・リソースへのアクセスが低下したため、メンタルヘルス・サービスを受けるための待機者が増えたと説明しました。「地域のリソースがサービスを縮小しているため、人々をつなぐことや、地域のリソースにつなげることが難しくなっています」（FG3、家庭医）。

2）バーチャルケアへの急速な転換
すべてのフォーカスグループは、パンデミックの発生時に、電話やビデオによるアポイントメントなどのバーチャルケアを迅速に導入したことを長々と語りました。「私たちのチームは、週末を利用して、バーチャルなメンタルヘルスケアを提供し、個人セッションのために電話ベースのコールセッションを行うという素晴らしい仕事をしました」（FG5、メンタルヘルス・セラピスト）。別の参加者は、「すべて電話で行われているので、セラピー・セッションも電話で行われています」と説明しています（FG10、プログラム・コーディネーター）。一方、フォーカスグループの中には、たまにビデオアポイントメントを利用することがあると言う人もいました。例えば、「医師として、私はビデオ通話を利用することができます…もし、特定のメンタルヘルスの予約であることがわかっていれば、私はビデオ訪問をして、実際に顔を合わせて会話をすることができます」（FG3、家庭医）などです。

多くのフォーカスグループでは、バーチャル・ケアへの移行の際に遭遇した課題について話し合われました。例えば、すべての治療がバーチャル・ケアに容易に対応できるわけではありません。「以前は、対面式の不安・抑うつグループを行っていましたが、これをオンラインで行うのは困難です」（FG7、ソーシャルワーカー）。すべてのフォーカスグループで提起された課題の一つは、バーチャルケアの手法を使用するための教育やトレーニングが不足していることでした。

ケアの質への影響：すべてのフォーカスグループにおいて、バーチャル・ケアを利用することで、一部のプロバイダーがより多くのサービスを提供できるようになり、アクセスが改善されました。バーチャル・ケアでは、患者が予約のために移動する必要がないため、アクセスしやすくなります。バーチャル・ケアは、患者がケアに参加する能力を向上させました。すべてのフォーカスグループは、バーチャル・ケアが不安を抱える患者のアクセスを向上させると指摘しました。フォーカスグループの中には、バーチャル・ケアによって患者がスティグマの恐怖を感じなくなり、メンタルヘルス・サービスへのアクセスが向上したという意見もありました。「私も何人かの患者さんから、電話で行う方がスティグマになりにくいと言われたことがあります…患者さんは、誰かに会うことを心配する必要がないと言っています」（FG2、ソーシャルワーカー）。さらに、多くのフォーカスグループは、バーチャル・ケアがケアの継続性を高めるのに役立つと述べています。

3） プロバイダーへの影響
医療従事者の役割：
①新たな専門家としての責任：ほとんどのチームが、患者へのチェックインコールを開始しました。「パンデミックが始まったとき、私たちは患者の健康状態をチェックしていました……電話をかけて、メンタルヘルスや患者の状態をフォローしていました」（FG3、ソーシャルワーカー）。
②仕事量の増加：パンデミック以降、ほとんどの参加者は、「自宅に居ながらにして予約を取ることができるようになったので、無断欠席が減った」と述べています（FG3、ソーシャルワーカー）。
③革新的であることの必要性：あるフォーカスグループは、需要が高かったため、メンタルヘルスサービスのトリアージプロセスを見直したと説明しています。あるチームは、メンタルヘルスに関するさまざまなトピックを取り上げた非同期型のビデオを患者向けに作成しました。

個人のウェルビーイング：すべてのフォーカスグループでは、圧倒的に個人的な犠牲を経験したことが語られ、疲労感や孤独感を感じたと述べられました。「COVIDの疲労感を実感していると思います。現場の人たちは、ずっと患者さんを助けてきたし、仕事のやり方も変えてきました。そういったことを始めたばかりの頃は、エネルギーが爆発するような感じがします。(FG7, 看護部長)」

【ディスカッション】
本研究では，パンデミックの初期に，すべてのプライマリ・ケア・チームが，最も弱いと思われる患者をターゲットにして，患者に手を差し伸べた．私たちの研究は、プライマリ・ケア・チームが、健康増進のためのアウトリーチ活動を協調して迅速に実施する能力を示しています[45]。
今回の研究では、パンデミック時にメンタルヘルスサービスを提供するためのバーチャルケアとして、電話予約が最も多く利用されたことが明らかになりました。
今回のフォーカスグループでは、COVID-19のパンデミックの際に、プライマリケアチームもかなりのストレスを経験したことが明らかになりました。

【結論】
COVID-19パンデミックの発生当初から、プライマリーケアは患者のメンタルヘルスケアに対する需要の高まりに迅速に対応していた。バーチャル・ケアへの急速な移行に伴い、数々の課題に直面したものの、プライマリ・ケア・チームは粘り強く取り組んだ。このような要求がプロバイダーに与えた負担を、政策や意思決定者が考慮することが不可欠である。パンデミックの期間中はもちろん、それ以降も、精神的なケアに対するプライマリーケアの能力を高めることが早急に求められている。

【開催日】
2021年8月11日（水）