年: 2014年

―文献名―
Harriet J Forbes,et al:Quantification of risk factors for herpes zoster: population based case-control study.BMJ  2014; 348 doi

―要約―
【Objectives】
年齢別でのherpes zosterに対するリスクファクターの定量化を行うこと。

【Design】
case-control study

【Participants】
2000年～2011年の間に帯状疱疹の診断に至った114,959人の成人と年齢、性別、診療を症例対照させた549,336人の成人。

【Main outcome measures】
帯状疱疹の潜在的なリスクの大きさを見積もり、年齢ごとで補正した調整オッズ比を用いるために条件付きロジスティック回帰を用いた。

【Results】
ケースと対照群の年齢中央値は62歳であった。
帯状疱疹のリスク上昇と関連した因子は、
　関節リウマチ　　(3111 (2.1%) v 8029 (1.5%); adjusted odds ratio 1.46, 99%信頼区間 1.38 to 1.55), 
　炎症性腸疾患 　　(1851 (1.3%) v 5118 (0.9%); 1.36, 1.26 to 1.46), 
　COPD 　　　　　(6815 (4.7%) v 20 201 (3.7%); 1.32, 1.27 to 1.37), 
　気管支喘息 　(10 243 (7.1%) v 31 865 (5.8%); 1.21, 1.17 to 1.25), 
　CKD 　　　　　(8724 (6.0%) v 29 437 (5.4%); 1.14, 1.09 to 1.18)
　うつ病 　　　　(6830 (4.7%) v 22 052 (4.0%); 1.15, 1.10 to 1.20)
　1型糖尿病（2型ではなく） (adjusted odds ratio 1.27, 1.07 to 1.50).
多くのリスクファクターで若年者のほうが効果が大きかった。
重症な免疫抑制状態にいる患者においては最もリスクが大きかった。
　リンパ腫　　　(adjusted odds ratio 3.90, 3.21 to 4.74)
　骨髄腫　　　　(2.16, 1.84 to 2.53)

【Conclusions】
患者の状態と帯状疱疹のリスクは関連していることが分かった。一般的に若年者においてリスクの上昇幅が大きかった。帯状疱疹の最も高いリスクファクターを有している集団に対しては現在ワクチンは禁忌となっている。しかし、これらの集団へのリスク低減の方略は重要課題である。

【実施日】
2014年7月9日(水)

―文献名―
エイミー・C・エドモンドソン．野津智子 訳．「チームが機能するとはどういうことか」．150-194．英治出版．2014．

―要約―
■2003年，アメリカで「コロンビア号の悲劇」と呼ばれる事件が発生した．NASAが打ち上げたシャトルが大気圏に再突入する際に燃え上がり，7人の宇宙飛行士が命を落とした．この件について，エンジニアは打ち上げ前にシャトルの欠陥について懸念を示したが，事故は起こってしまった．これは，チームが機能しなかった例である．ここで特に問題となったのか，チームに心理的安全に関する問題があったことである．

■心理的に安全な環境では，何かミスをしても，そのために他の人から罰せられたり，評価を下げられたりすることはないと思える．手助けや情報を求めても，不快に思われたり恥をかかされたりすることはない，とも思える．そうした信念は，人々が互いに信頼し，尊敬し合っているときに生まれ，それによって，このチームでははっきり意見を言ってもばつの悪い思いをさせられたり拒否されたり罰せられたりすることはないという確信が生まれる．

■病院をはじめリスクの高い組織を広く研究して明らかになったのは，ルールと必要な手順があるだけでは，心理的安全に欠けているために発見も修正をされない間違いが完全になくなることはないということである．それは，人々が故意にルールを破るからではない．私たちが微妙な方法で不確実性を理解したり，職場で互いのことを見たりしているからなのである．

■職場で直面する４つのイメージリスクの不安によって，積極的に意見を言うかどうかが強力に左右される．それは，１．無知だと思われる不安，２．無能だと思われる不安，３．ネガティブだと思われる不安，４．邪魔をする人だと思われる不安，である．

■心理的安全は従業員一人ひとりの性質ではなく単一体としてのチームを特徴づける．ミスについて話し合ったときに理解や関心が示された経験を共有していれば，何か失敗しても冷笑やあざけりを受けることはないと人々は思うだろう．心理的安全は個人の性格の違いによるものではなく，むしろリーダーが生み出すことができるし，生み出す努力をすべき職場の特徴によって生じるということなのである．

■職場での心理的安全によって７つの明確なメリットがもたらされる．それは，１．率直に話すことが促される，２．考えが明晰になる，３．意義ある対立が後押しされる，４．失敗が緩和される，５．イノベーションが促される，６．成功という目標を追求する上での障害が取り除かれる，７．責任が向上する，である．

■パフォーマンスについて強いプレッシャーを与えることが優れた結果を確実に生む最良の方法だという誤った，しかし善意から生まれることの多い信念に従うマネージャーは，従業員が不安のあまり、アイデアを提案したり，新しいプロセスを試したり，支援を求めたりできない環境を，知らぬ間に生み出してしまっている．仕事が明確でかつ個人プレーであるなら，このやり方でもうまくいく．しかし不確実性や共同する必要性がある場合には，生み出されるものは成功ではなく不安である．

■グループや部署内での地位が低い人は一般に，高い人に比べてあまり心理的に安全だと思っていないことが，研究によって明らかになっている．その結果，地位の低い人は，よくわからないことがあるときや，ミスをしたために非難されるのではないかと不安なときや，厄介な問題を言い出せないときや，自分のスキルが尊重されていない気がするときに，ほかの人に相談することが少なくなる．これらができるように計らうのがリーダーの務めであるが，リーダーはしばしばエンパワーメントを説くが，階級や地位の違いによって生まれる不安に気づいていないかもしれず，結果として，エンパワーメントのメッセージを心理的に安全な環境の中で確実に伝えるために十分には手を尽くせていない場合がある．そのつもりはなくとも，リーダーは自分の意見に対し，疑問を正直に口にすることよりもむしろ支持を求めることによって，意義ある反対意見を述べようと言う人々の意欲をそいでしまうことが少なくない．

■出来事に対するリーダーの反応によって，適切で安全な行動について他のメンバーが抱くイメージに影響が及ぼされる．チームリーダーがメンバーの支えとなり，助言を惜しみなく与え，疑問や挑戦に対して身構えなければ，このチームの環境は安全だとメンバーが感じる可能性が高くなる．逆に，リーダーが独裁主義者かすぐ罰を与えたがる人のように振る舞うと，他のメンバーの心理的安全が低くなり，結果として，メンバーは集団的な取り組みに力を尽くそうとしなくなってしまう．

■心理的安全は，経験の共有を通して育つ共通の感覚である．あらゆるレベルのリーダー，あらゆるタイプの組織のリーダーが，「問題があればいつでも話に来なさい」とか「私の部屋のドアはいつでもオープンです」などと言うだろう．しかし，多くの場合，具体性に欠けるそうした言葉では意義ある変化を起こすことは不可能だ．心理的に安全な環境は支持や指針やスローガンを使ったところで生み出すことはできない．心理的安全の高い仕事の仕方や状況を作るには，リーダーは行動しなければならないのである．

■リーダーは，メンバーを尊敬していることを，とりわけメンバーが持っている専門知識やスキルを認めることによって，はっきり伝えなければならない．対照的に，リーダーが独裁者のような態度をとったり，なかなか会えなかったり，自身の弱さを認められなかったりすると，メンバーはアイデアを共有したりミスを検証したりしたがらなくなってしまう．

■心理的安全を高めるリーダーシップ行動を挙げる．１．直接話のできる親しみやすい人になる．２．現在持っている知識の限界を認める．３．自分もよく間違うことを積極的に示す，４．参加を促す（意見を求める），５．失敗は学習する機会であることを強調する，６．具体的な言葉を使う，７．境界を設ける（どんな行動が非難に値するか明確にしておく），８．境界を超えたことについてメンバーに責任を負わせる．

【実施日】
2014年7月2日(水)

―文献名―
「改訂2版　医療従事者と家族のための小児在宅医療支援マニュアル」MCメディカ出版　2010年　　船戸正久、高田哲　編著

―要約―
推薦のことばより抜粋
子どもの本質は成長と発達にあるが，その基盤は家庭・社会の場における人間交流と生活・学習体験である．病院や施設で提供できるものには大きな限界があり，そのため入院生活を極力避けることが子ども医療の鉄則である（「病院における子どもに関するヨーロッパ憲章　第1項」，EC議会採択，1986）．つまり在宅医療の推進は小児医療提供のあり方の原点とつながっている．

P15　表　病院（医療）と在宅（家庭）の利点と欠点

これらのリスクとベネフィットをよく理解したうえで，在宅への移行を行うか否かの「自己決定」または「子供の最善の利益」に基づく家族の判断が重要となる．

 P24　小児の在宅医療
患者調査によると，小児（0～14歳）の通院・往診を含む外来受診数は全年齢の10.2%であるが、往診に限ると全年齢の1.7%に過ぎず、訪問診療に限ると全年齢の0.5%に過ぎない．
また、小児の在宅医療に関する医療機関側の認識は，71.4%がその供給体制は「不十分」であるが、約88%が「ニーズがある」と答えている．実際に小児の在宅医療を提供する医療機関がとっている連携については，「緊急入院に対応するための連携」（65.6%），「夜間・24時間診療体制を確保するための連携」（56.3%）が多く，在宅医療を行う医療機関の約6割が「小児のほうが成人に対する在宅医療より困難な点がある」と回答している．一方，患者側の認識は，一般の患者と比べて小児患者の「在宅療養できる」割合が78.1%と高く、「在宅療養できない」割合は7.5%とかなり低い．

P168　家族が望む援助より抜粋
私たちの望みは，たんの吸引等の「医療行為」が必要な子どもたちの「命」と「思い」を大切にしたサポートであり，どんな障害があっても地域の中で自立して当たり前に生活できる社会の実現である．

P191～　在宅療養支援診療所の役割より抜粋
超重症児のうち，70%が在宅療養中であるが，訪問診療を受けている子どもはわずか7%，訪問看護を受けている子どもでも18%で，ホームヘルパーを利用しているのはわずか12%に過ぎない．また，全体の15%が，急性疾患で入院した後，そのまま入院を続けていると報告されている．

全国の11,928ヶ所の在宅療養支援診療所に小児在宅医療に関するアンケートを実施したところ，1409ヶ所からの回答があり，その中で19歳までの小児を在宅で診療したことのある診療所は367ヶ所で，26%であった．19歳までの小児を10人以上診療したことのある診療所は31ヶ所で，2.2%であった．まだまだ小児在宅医療が，在宅療養支援診療所の中で浸透していないのが現状といえる．

困難な問題を多く抱えた小児在宅医療だが，その困難さを超えて実施する意義は，どのようなものか．それは子どもが自宅で家族とともに生活することを実現するということに尽きる．多くのケースで，自宅で家族とともに生活するとき，子どもたちから，病院では見られない成長，発達の力が引き出され，家族は安定する．小児在宅医療が，病院の稼働率や，医療財政の面からのみでなく，第一義に子どもと家族のQOLの面から推進されるべきであると考える．

【開催日】
2014年7月2日（水）

―文献名―
橋本　喜夫, 宮本　健司, 飯塚　一．北海道のマダニ刺咬症とライム病：皮膚病診療：25(8); 926-929, 2003

―要約―
【対象】
1995-2000年に旭川医大および関連施設を受診した全てのマダニ刺咬症患者700名

【方法】
マダニに刺された患者の年齢・刺咬部位・刺咬推定場所・刺咬日付・治療や処置方法を記載
虫体と皮膚を別々に採取し6週間BSKⅡ培地で培養。6週間後にボレリアの有無を同定

【結果】
年間で700例。男女比 1:1.08, 年齢層 3ヶ月～89歳で9歳以下の小児と40-60歳台に好発
　罹患部位：頭頸部 34.8%, 体幹部 34.2%, 上肢 22.5%, 下肢 7.0%。9歳以下の小児は79.3%が頭頸部
　月別：5-7月に多い。特に6月は44.3%
　マダニ虫体：シュルツェマダニ 82.8%
　地理的特徴：シュルツェマダニ(ライン病発症多い) …道央～道北, ヤマトマダニ（ライム病発症少ない）…道南
　レリア陽性：シュルツェマダニ 12.2%, ヤマトマダニ 8.7%
　ライム病発症：700例中56例(8%)：Ⅰ期 94.6%, Ⅱ期 3.6%, Ⅲ期 1.8%
　受診までの期間：ライム病発症群 平均20日, ライム病非発症群 平均4日
　処置：マダニ自己抜去群 ライム病発症率 16.1%(53/330)
　　 　　マダニ非自己抜去群　ライム病発生率 0.81%(3/370)
　　　　⇒自己抜去群の非自己抜去群に対するライム病発症の相対危険度 19.81

【考察】
医療圏の人口を50万として試算すると罹患率は1.86。
米国では平均4.0-6.7。発生が多い地域では30を超える。オーストラリアでは300
山野に入る人が増えた・森林再開発でマダニが住宅近くの草木の葉に住み着くことが増えた・皮膚科医のマダニ媒介感染症への関心が高まった、などが増加した原因か。

ダニに刺されたら自己抜去せずに早期に皮膚科専門医のいる医療機関を受診する。

【開催日】
2014年6月18日(水)

―文献名―
Lasse T Krogsbøll, Karsten Juhl Jørgensen, Christian Grønhøj Larsen et al.General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis.BMJ 2012;345:e7191

―この文献を選んだ背景―
2014年6月のBMJの、「Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomized trial」という研究では、「一般市民に対する基本的なカウンセリングや生活指導は、心血管イベントの予防において何の効果もなかった」と結論づけられた。家庭医は、風邪で来院した患者にも、禁煙の取り組みをすすめたり、高血圧のスクリーニングを行なったりして生活介入する場面が多いが、こうした行為自体の意義を考える時期に来ているかもしれない。今回、血圧測定や血液検査といった、スクリーニングについて否定的な見解を示すコクラン・システマティック・レビューを把握し、改めてヘルスメンテナンス、健康増進について深める機会にしたいと考えたため。

―要約―
【目的】
主に、代理アウトカムよりも、合併症発症率や死亡率に注目して、一般的な成人に対する健康チェック（table3参照：血圧測定、血液検査、心電図検査など）の効果と弊害を評価する。
PICO
P：高齢者を除く成人（特に病気やリスク要因で選別していない）
I：健康チェックした群
C：健康チェックしなかった群
O：死亡率、合併症で違いがあるか

【方法】
・デザイン
　コクラン・システマティック・レビューとメタアナリシスである。死亡率については、変量効果モデルを用いて解析し、他のアウトカムについては、質的統合を行なった。
・データベース
MEDLINE　EMBASE　CENTRAL、CINAHL, EPOC register, ClinicalTrials.gov, and WHO ICTRP, supplemented by manual searches of reference lists of included studies, citation tracking (Web of Knowledge), and contacts with trialists
・データ抽出
2人の観察者が独立して、適応、抽出されたデータ、バイアスリスクを評価した。必要時には著者にも連絡をとった。

【結果】
今回の研究に合致するスタディが16件あり14件が利用できるデータであった（182880人の参加）。9件の試験が総死亡率について分析しており、相対リスクは、0.99（95%CI　0.95−1.03）であった。8件の試験において、心血管イベントによる死亡率について分析されており、相対リスクは1.03（95%CI　0.91−1.17）であった。また、8件の試験において、癌死における死亡率が分析されており、相対リスクは1.01（95%CI　0.92−1.12）であった。サブグループ解析、感度分析を行なっても、この結果は変わらなかった。一般的な健康チェックで、死亡率、入院率、機能不全、患者の心配、他院受診、欠勤などにおいて、何の効果もなかった。ただ、全ての試験においてこれらのアウトカムには言及されてはいない。1件の試験では、健康チェックをした群では、6年以上の追跡の中で、コントロール群に比較して、新しい診断名が20%増加しており、慢性疾患の状態を自己報告する患者の数が増えた。また1件の試験では、健康チェック群では、コントロール群と比較し、高血圧と高脂血症の有病率が増えたとしている。

【結論】
一般的な健康チェックは合併症を減少させず、総死亡、心血管イベントによる死亡、癌死においても死亡率を下げる事はなかった。ヘルスチェックによって新たな診断名のついた患者が増えた。重大で害のある結果については、研究されていない、または言及されていないことが多かった。

―考察とディスカッション―
自身のプラクティスとして、米国予防医学専門委員会（USPSTF）のスクリーニング項目を参考に、健康増進を考えることが多い。今回の論文では、ヘルスチェックをされた時期が1970年代であり時代遅れであったり、介入方法、アウトカム設定がバラバラでフォロー期間も短いという点から、現在とマッチしていない可能性もあり限界もある。ただ、全体として、ヘルスチェックを行った場合に、あまり効果がないという結果や、Inter99といった現代的な手法でも、心血管イベントに対して、予防的な意味がないという結果を受けて、比較的高い妥当性がありそうな、「禁煙」に力を注ぐだけでいいとも考えられた。高齢者を除いた成人のヘルスメンテナンス、皆様ならどう考えられますか？

【開催日】
2014年6月18日(水)

―文献名―
「知ってるつもりのリハビリテーションの常識非常識」　三輪書店　2009年　安保雅博、橋本圭司　編著

―要約―
連携・教育における常識非常識　より抜粋

１．リハビリテーション医から
　１　リハビリテーション科医の視点
　リハ医の治療目標は、目の前の患者を、その方が到達しうる最も高い生活機能レベルに、いかに早く到達させるかにある。そのためには専門科目の枠を超えて、全ての医学知識と医療技術が動員されなければならない。一方、原因疾患の治療で消耗した患者は、自ら起き上がる気力に欠けており、主治医の積極的な声かけが必要である。これはリハ医や療法士がいなくても、主治医が決意し実行すれば簡単にできることである。リハビリテーションの始まりは主治医自ら働きかけることであり、その効果は患者さんのより速い回復として実感することができる。

３．作業療法士から
　１　連携に必要とされる基本的能力は「振り分け能力」である
　予防医療も含め近年の医療は急速に高度化・専門分化している。福祉制度も目まぐるしく変更されている。このような現状の中で利用者（患者）は、どの専門職が何を専門とするか知らない、どんなサービスがあるか知らない、どのサービスを利用すればよいかわからない、時には問題を抱えていることすら気がつかず悩む、そして一人で悩み、極端な場合には発見さえされない。利用者自らが昨今の変化を理解し、うまく利用していくことは困難なのである。利用者の立場に立ち、利用者の視点から問題を把握し、適切な専門職に依頼していくこと、つまりは「振り分け能力」を有していることが連携するときに各専門職に要求される基本的能力であるといえる。

　２　連携の出発点は各職種間の「相互理解」である
　上述したように、連携のために各専門職に必要とされる基本的能力は「振り分け能力」であるといえる。その前提となるのは、各専門職がお互いの職務内容を熟知していることであるが、果たして他職種の職務内容を十分に理解し、把握しているだろか。あるいは、他職種に自らの専門性や職務内容を知らせる努力をしているだろうか。この一見すれば当然と思われる事項が効果的な連携を進めるときの出発点であるといえる。

５．心理士から
　３　よりよいカウンセリングのあり方
　患者が問題に直面し、解決の糸口を見出しかねている時、問題解決へのさまざまな可能性をスタッフと共に考え、共に探ることをカウンセリング過程という。カウンセリング過程を遂行する際には、次のような基本的態度が大切である。
１）患者をあるがままに受け止める（受容する）
　患者の言動が一見理解しがたくても、患者にとってはそれは一番バランスのとれる行動であることが多い。スタッフは、患者の訴えを退けたり、諭したりせず、そのまま受け止めることが大切である。なぜなら、患者は自分の訴えを受け入れてもらえないと、気持ちの一歩が踏み出せないからである。スタッフの接し方によっては、患者の不安を増幅させることも多いので、その影響を理解し、患者に対する接し方を振り返る必要がある。
２）共感する心をもって接する（共感する）
　「共感する」とは、患者の問題を患者の立場から理解すること、温かい支持的態度をとること、相手の立場を理解したということを伝えることである。患者は「自分のことをわかってくれる」「気持ちが通じる」と感じると、訴えは少しずつ軽減する。この場合、患者の言動に振り回されず、「症状の背景にある患者の気持ち」を考えながら、余裕のある対応が大切である。
３）患者自身の負う責任をスタッフが引き受けない
　患者は自分で問題を解決する能力を持っている。スタッフが指示したり、価値観を押し付けたりすると、患者自らが解決するチャンスを奪ってしまうことになる。また、家族への援助についても、患者を理解するための知識や情報の提供、実生活での援助活動は大切なことであるが、家族の関係性から生じている問題への安易な介入は避けるべきである。

―考察とディスカッション―
これまで家庭医として勉強する中で触れてきたことや、普段の診療の中で何となく気付いていたことが言語化されており、しかもそれが様々な職種の視点で記載されていることが印象的だった。他職種が、それぞれどのような考え方で動いて専門性を発揮しているのか、またそれぞれの職種が「他の職種のスタッフにも知っておいてほしい」と感じていることは何なのか、といったことの理解に繋がると思われた。今回紹介した部分以外はもっと各論的なものも多く、読み物としてお勧めしたい書籍だと思う。

【開催日】
2014年6月11日(水)

―文献名―
Diagnostic testing does not reassure patients with low probability of serious disease. Systematic Review and Meta-analysis JAMA Intern Med. 2013;173(6):407-416

―この文献を選んだ背景―
　「頭痛なので脳腫瘍が心配」「咳が出るので肺癌が心配」などに代表される、臨床的に事前確率が低い状況における、重篤な疾患への懸念は医師が最も頻繁に経験するillnessのひとつであろう。研修医時代は検査で陰性を確認しても、時間が経つと同じ不安で受診する患者に閉口していた覚えがあるが、家庭医として研鑽を積むにつれ、患者のIllnessを深く理解する術を知ることで検査を行う以外のオプションで安心して頂いたり、対応する幅も広がっているが、その一方で検査をすれば簡単に解決するケースもあるのではないかという疑問があった。今回はそうした疑問に答えるタイトルのメタアナリシスを見つけたため、共有したい。

―要約―
【背景と目的】
臨床医は、とある疾患の事前確率が低い状況でも、しばしばその疾患を除外して患者を安心させるために診断的検査を実施する。
そうした診断的検査が、重篤な疾患の事前確率が低い状況にある患者の疾患への懸念や、不安、症状の持続、その後の医療機関・医療資源の利用にどのような影響を与えるのかを調査した。

【エビデンスの調査方法】
システマティック・レビューとメタアナリシスを行った。目的に見合ったランダム化比較試験を探すために、MEDLINE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, EMBASE, PsychINFO, CINAHL, and ProQuest Dissertations electronic databasesを2011年12月31日分まで調査した。我々は別々に、研究を検索し、データを抽出した。(研究者間の)不一致があった場合は、議論によって解決した。Heterogeneityが低いあるいは中等度の場合(つまり、カイ二乗検定が50%以下)は、メタアナリシスを行った。

【結果】
14のRCTが見つかり、3828人の患者が参入基準に当てはまり、アウトカムを分析した。アウトカムは3ヶ月以内と3ヶ月以上に分けて分析した。3つの研究から、診断的検査は、疾患への懸念に影響がない(改善しない)ことが3つの研究から分かり(OR 0.87 95%CI, 0.55-1.39))、更に非特異的な不安への影響もないことが二つの研究から示された(standardized mean difference, 0.06 [-0.16 to 0.28])。10の研究から、症状の持続にも影響がないことがわかった(odds ratio, 0.99 [95% CI, 0.85-1.15])。11の研究がその後のプライマリケアの受診を評価していたが、研究間の異質性が高かった(I^2=80%)。外れ値である研究を取り除いて行ったメタアナリシスからは、わずかに受診回数が減ることが示唆された。

【結語】
重篤な疾患の事前確率が低い状況での診断的検査はその後の受診を減らす可能性はあるが、殆ど患者を安心させず、不安も解消せず、彼らの症状を改善させないことがわかった。医学的に必要な検査で得られる安心を最大限にし、検査で異常がある可能性が低い時に、検査をせずに患者をマネジメントする安全な戦略を開発するためには、更なる研究が必要である。

―考察とディスカッション―
「単純に患者の希望で検査をして陰性を伝えても、患者は結局安心しない」という自分の経験則に合致する研究結果であったが、それ以上に著者の考察は興味ぶかかった。

(考察より要約して引用)
　心理学的には、安心には①感情的な安心と②認知の変化による安心があり、前者は短期的な安心を作るが、長くはもたないため、長期的な安心を得るためには②が必要であると言われている。単純に検査を行い、その陰性を伝えるだけのアプローチは感情的な安心しか与えていないことになる。実際に、検査の陰性を伝えるだけでは数時間で患者の不安は再度出現するという結果を示した研究もある。長期的な症状に対する安心を患者に得てもらうためには、症状に対する患者の認知の枠組みそのものを変えていく必要があり、実際に検査結果が陰性であることの意味付けを患者により受け入れてもらうための心理的介入を追加することで、患者の安心が増したという研究も複数存在するとのことであった。(ここまで)

　つまり、著者は検査を行うか、行わないかだけでなく、行った時に、陰性の結果を患者の中で適切に意味付けしてもらうことが重要だと述べている。
　家庭医が日々の医療面接で用いているPatient centered clinical methodは、患者の症状への認知の構造をillnessという形で引き出し、検査が持つ意味を患者と共有するアプローチだが、これは言い換えれば、患者の症状に対する認知の枠組みを確認し、検査が陰性だった時に患者の認知の枠組みの変化を促すことに当てはまる。まさに、上記の②にあたる、認知の変化に基づく安心を促すために有用な手段の一つであると考えられる。
　「○●が心配なので検査してほしい」という患者、皆さんはどうアプローチしているでしょうか？

【開催日】
2014年6月11日(水)

―文献名―
平林優子ら．保育園児の家族が子供の健康に関して利用する社会資源と要望－首都圏1地区の調査より－．2009

―この文献を選んだ背景―
ここ最近、ケアcaféや地域包括ケアシステムなど、地域・コミュニティケアについて重要視され活動も活発になってきているが、対象が高齢者であることが多い。小児に対してはどうなのか、どのようなことが必要とされているのかなど、今後の活動に参考にしたかったため調べてみた。

―要約―
目的
・首都圏の1地区の公立保育園に通院する家族を対象に、子供の健康に関する社会資源の利用状況や要望を明らかにし、地域の支援のあり方を検討する

方法
・対象：首都圏の1地区の公立保育園に通院する1,217家族のうち回答された652件（回収率53.6%）のうち、有効回答649件を分析対象

・調査：調査用紙は2部構成。第1部は全員に回答を依頼し、子供の健康状態、地区の社会資源の利用の実態と要望などを内容とした。第2部は、特に継続支援を必要とする慢性疾患を持つ保護者に回答を依頼し、子供の健康状態、保育園での健康管理と支援の状況、社会資源の利用と利用の困難や要望を内容とした。

・分析：数値や名義尺度に関しては記述統計、記述項目については質問の目的に沿って回答を分類する内容分析を行った。子供の健康問題、社会資源の利用についてはχ2乗検定により慢性疾患の有無で回答の違いを確認した。

結果
・調査対象：回答は母親がほとんど。第2部まで回答した割合は94件（14.4%）。子供の月齢は42.1ヶ月で、2-5歳が77%。男女はほぼ半数ずつ。3-4名の核家族がほとんどを占めた。

・子供の健康問題（表２）：全体では「風邪をひきやすい（32.6%）」が最も多く、次に「アレルギー（27.4%）」が多く、慢性疾患を持つ子供については「気管支ぜんそく（42.6%）」、「食物アレルギー（41.5%）」、「アトピー性皮膚炎（36.2%）」とアレルギー疾患が多かった。

・慢性疾患を持つ子供に必要なケアと保育園での支援の現状（表３）：必要なケアについては「毎日の服薬（52.1%）」が最も必要とされていたが、保育園において保育士の支援は行われておらず、毎日服薬が必要な子供の86%が1日2回の服用方法になっていた。外用薬は30%が必要とされていたが、保育士の支援が行われていた。また、支援の現状に関しては「子供の体の状態を観察する（80.0%）」と保育士・看護師からの支援があるとの回答が高かったが、「体の状態に合わせ活動し必要時休息をとらせていない（33.0%）」、「子供のコミュニケーションを助けていない（56%）」という結果であった。

・子供の健康に関連して利用している社会資源と要望
①利用している社会資源（表４）：対象の特性から「保育園（80.9%）」は高く、「親族（56.9%）」、「近隣者・友人（52.5%）」、「近所の開業医（53.8%）」、「病院（43.3%）」であり、「インターネット（26.9%）」、「保健センター（19.4%）」と少なかった。また、慢性疾患を持つ子供については「近隣者・友人」の項目のみ有意な差を認め、慢性疾患を持つ子供は「近隣者・友人」を利用する割合が少なかった。また、慢性疾患のみの質問紙の回答では半数近くが「保健師」「保育園看護師」を利用していたが医療者の回答はなく、「医師」についても25%、「病棟や外来看護師」はほとんど回答がなかった。「栄養士（19%）」は比較的高かったが、アレルギー疾患の子供が多いことが関与していると考えられた。

②利用するのに困難がある、あるいはもっと支援を期待したい社会資源：全体的に回答が少なかったが、「保健センター（13.7%）」、「病院（7.7%）」、「近所の開業医（5.4%）」であった。

③子供の健康を守るうえで支援の改善への要望（表５）：全334件のうち、種々の社会資源への要望としては「病院・診療所（121件）」が最も多く、診療時間の拡大・小児に対応可能な診療施設の増加が多かった。診療体制に関しては診療内容や対応の改善、待ち時間改善を望んでいた。次に多かったのは「病児・病後児保育や病児がいる際のサポート（80件）」であり、病児保育などを望む声が多かった。「保育園（28件）」については、健康管理機能の充実・健康教育の場・服薬管理という声があり、「保健センター」では対応時間の柔軟性が求められていた。また、「相談システム」については子供の急な病気への相談・気軽に相談できる窓口が求められていた。「予防接種」に関しては予防接種の情報や健診の充実・時間や日程の拡大などが挙げられた。慢性疾患の子供の家族では特に「病児保育の充実」「病院の対応の改善や小児診療の向上」「療養方法の情報提供」などが挙げられた。

―考察とディスカッション―
今回、小児に対する地域・コミュニティケアのきっかけとして上記を調べてみたが、キーとしては「アレルギー疾患」、「慢性疾患の子供を持つ家族」ではないかと感じた。慢性疾患の子供を持つ家族は慢性疾患のない子供を持つ家族に比べ「隣人・友人」を利用する機会が少なくなっているが、「近所の開業医」を利用する人は同等であるということもあり、医療機関としてアプローチできる印象がある。また、その家族を対象としたアプローチや保育園だけではなく、栄養士との連携などもさらにアプローチが広がるのではないかと感じた。皆さんの地域では小児に対する地域・コミュニティケアはどのようにしているでしょうか？

【開催日】
2014年5月14日(水)

―文献名―
Francois Marechal, Dorothee Schmidt, Evelyne Lasserre and Laurent Letrilliart. When the group practice breaks up; a qualitative study. BMC Family Practice. 2013 May 3;14:53.

―要約―
【背景】
グループ診療は世界中のプライマリ・ケア医の間でだんだんと普及してきている。しかしグループ診療の中で分裂が起こる可能性もしばしばあり、そのプロセスはこれまで研究されていない。この研究の目的は家庭医のグループ診療の破綻の原因を探索し、それにまつわる感情を記述することである。

【方法】
我々は、フランスのローヌ・アルプ地方でグループ診療の破綻を経験した、21人の家庭医と１人の事務員を対象とした深層インタビューによる質的研究を行った。

【結果】
初めてグループ診療を始めるとき、若い医師たちは準備が出来ている、あるいは、サポートされていると感じておらず、必ずしもパートナーと同じ期待を共有しているわけではなかった。破綻の原因には、グループ内の不均衡、対照的な働き方やマネジメント・スタイル、コミュニケーションの途絶などが含まれていた。破綻のプロセスにより、それを経験したパートナーほぼ全員、特に辞めた方のパートナーは、苦悩や失敗といった感覚を長く持ち続けていた。

【結論】
パートナーシップの最も初期の段階から弱体化の要因が存在し、グループ内で起こる変化や出来事すべてにおいて問題が増加する可能性があった。そこで我々は以下のことを推奨する。公正なマネジメント、明確な契約に基づく共有されたプロジェクト、必要に応じて第3者からもらう助言、そして最悪の場合にはグループ診療を辞めることである。

【開催日】
2014年5月14日(水)

―文献名―
「巻き込む技術」　 大和出版　 2014.2 桑畑幸博

―要約―
①この人の話なら聞いてみよう」と周りとの距離を縮める。
　・本題に入る前に相手に耳を傾けてもらう環境を作る。（つかみが重要）
　・計画的に顔をうることが重要。
　単純接触効果：接する回数が多いとその対象に好感をもちやすくなる。（ロバート・ザイアンス 1968）巻き込みたい相手に好感を抱いてもらう。ただし、自分が否定的感情を持たない対象との接触という前提条件あり。（正像と鏡像、本人は見慣れた鏡像のほうが好き。）
　・第一印象は大事、汚名返上は難しい。
　初頭効果：最初の情報から形成される第一印象が、その後の情報の「受け取り方」に影響を与える。（例：印象形成実験　知的で勤勉で頑固な人 vs 頑固で勤勉で知的な人　印象は？） 
　・ 自分の個性を知り、相手に頼る。
　 いい人そうだと感じてもらえる個性を意識する。
　 明るい、真面目そう、優しそう…、寡黙、謙虚なども含まれる。（寡黙だけど聞き上手とか。）
　 ハロー効果：役に立ちそうだと感じられる知識やスキル、経験（役職なども）
　 返報性：自分を好きな人を好きになる、自分を嫌いな人を嫌いになりやすい。
　 まずは相手のどこかよいところを探して自分から好きになることで相手からも好感を抱いてもらう。
　 好感を抱く相手に「頼る」傾向がある。頼られて嫌な気分になる人は少ない。（自分から相談を。）
　・共通点が多いと好感をいだきやすい。
　過去の事実：出身地、過去に参加したイベントや趣味
　その場の振る舞い：ミラーリング、間合い
　考え方のベクトル：共感（共感したふり、共感しずぎも注意）
　※否定的反応（いや、でも）は耳を傾ける環境が整ってから。
☆参考：ニューカムのABXモデル

②「これは他人事じゃない」と周りに当事者意識を持たせる
　・当事者意識がない人は巻き込めない、なぜ当事者意識をもてないか？
　代表例は「自分に自信がないため積極的に関わろうとしないタイプ」
　当事者になるのを避けている、役になっている実感がない
　（環境：叱ってばかりで褒めない上司の下で働いていると「どうせ頑張っても」という気になる）
　このタイプは褒められた経験だけでなく感謝された経験も少ない人が多い。
　→ほめる、感謝することで「役になっている実感」が得られれば当事者意識がもてるようになる。
　「失敗を恐れる、守備範囲を決めて積極的に関わらないタイプ。」
　リスク回避思考、手段の目的化に陥っているタイプ
　仕事の意味がわかれば役になっているという実感がわく。
　→意味を示し、様々な立ち場で考えてみること。
　　失敗にもメリットがあることを示す。（セーフティーネット：責めない、再チャレンジの機会）
　「関係ないね、という当事者意識ゼロのタイプ。」
　実は関係があることを理解させる方法
　・因果関係を丹念に追いかける（回り回って関係することは多い）
　・他人ごとを自分たちに当てはめる
　（明日は我が身、似た立ち場：
　　他部門や他業界で起こっていることが自分の立ち場で起こる可能性を考えさせる。）

③「たしかにその通りだ」と周りに理解・納得させる
　・理屈で納得させる
　伝えるべきことをまとめる。まとめるグルーピング（整理）とラベリング（要約）を繰り返す。
　「論理のピラミッド」　結論を複数の根拠で支え、根拠を示す具体的情報で支える。
　　上から下に「なぜならば」、下から上に「したがって」で繋がる。
　・たとえ話でわかりやすく伝える。
　たとえ話を論理のピラミッドで組み立てる。

④「やるしかないでしょ」と周りをその気にさせる
　・理屈を心が後押しする
　「ワクワク」という高揚感、「ヤバい」という危機感のような相手の感情を刺激する。
　プラスの感情とマイナスの感情のどちらを刺激するとこの人は動いてくれるのかを考える。
　　プラスの感情：喜び、楽しみ、期待感、高揚感、安心感、充実感
　　　→変革志向：現状に満足しないが飽きっぽい、気が短く忙しくしていないと不安なタイプ
　　マイナスの感情：怒り、悲しみ、危機感、挫折感、不信感、焦燥感
　　　→現状維持志向：我慢強く現状への不満は受け入れる、どちらかといえば面倒くさがり、慎重
　・因果関係を示す。
　長期的・間接的な影響や結果を丹念に追いかける。
　・ストーリーテリング：あえてメッセージを明示せず相手に答えてもらう。その答えに「その通り！」
　（例：さて、彼は何に気をつければよかったと思いますか？）

⑤「あ、そうすると…」と周りに気づかせる
　・閉じた質問で確認する
　抽象的な発言は「たとえば」と具体例を挙げて、具体例だけの発言は「要するに」と要約して言い換える。
　本当ですか？という疑う問いかけ。
　・開いた質問で考えさせる、気づかせる
　広く考える＝たくさんの答えを出す、深く考える＝掘り下げる・突き詰める

⑥「これからもこいつと」と上司を継続的に巻き込む
　・対立する思惑に対して「どちらも間違ってはいない」ことを認める。
　立ち場や価値観に基づく優先順位が違うだけ。両者が合意できる共通点を見つけ提示する。
　（似た者どおしの雰囲気を作る）
　共通点を対立する思惑の「上：共通する目的」と「下：一緒にできること」を見つける。
　・反感を買わない
　どんな話でも最後まで聞く、聞いている途中で否定的な反応をしないこと。
　批判は冷静に論理的に。
　※質問の形をとる指示に注意。
　「○○したほうがいいと思うんだけど。君はどう思う？」
　こう聞かれてもまずは否定せず受け止めて、代案など自分の考えを述べる。
　・非言語情報センサー

☆回りを巻き込むにふさわしい大義はあるのか？を考える。（回りへの影響を考える。）

【開催日】
2014年5月7日(水)