投稿者: hcfm

-文献名-
Elizabeth H Golembienwski, et al. Rural Patient Experiences of Accessing Care for Chronic Conditions: A Systematic Review and Thematic Synthesis of Qualitative Studies. Annals of Fam Med. 2022; 20(3): 266-272.

-要約-
【目的】
医療へのアクセスは、郡部・へき地の患者にとって長年の懸案事項である。しかし、行政的な手段では医療を受ける際の患者の主観的な経験を捉えることができない。このレビューの目的は、米国郡部・へき地住民の慢性疾患管理のためのヘルスケアサービスへのアクセスに関する患者および介護者の経験に関する質的研究文献を統合することであった。
【方法】
2010～2019年に発表された質的研究を特定するため，Embase，MEDLINE，PsycInfo，CINAHL，Scopusを検索した。テーマ別統合（thematic synthesis）アプローチにより，含まれた研究からの知見を分析した。
【結果】
1,354名の個別の参加者による合計62件の研究が含まれた。がん患者の経験に焦点を当てた研究が最も多く（24.2％）、次いで行動・生活習慣に関連する健康問題（behavioral health）（16.1％）、HIVおよびAIDS（14.5％）、糖尿病（12.9％）であった。郡部・へき地における慢性疾患管理のための医療サービスの利用経験について、障壁と促進要因に関する4つの主要な分析テーマを同定した。
(1) 郡部・へき地環境を航行する
(ア) 「距離」に対する物理的・経済的コスト
多くの研究で指摘されたテーマ。長い距離を移動することにより「具合が悪くなる/病状が悪くなる」と表現する参加者もいた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(イ) ケアへのアクセスを担保する社会的支援
多くの研究において受診のための移動における配偶者やその他のケア提供者の存在の重要性が指摘された。
参加者はその支援に対する借りを作ってしまっている気持ちや自責の気持ちを感じている。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(ウ) ‘まあ許せる’レベルのケアを受けるためにさらなる距離を移動したくなる気持ち
半分くらいの研究において参加者とそのケア提供者は自身の郡部・へき地地域にある医師やサービス、機器の質が水準より低いと信じていることが示された。しばしば自宅近くに利用可能なヘルスケアサービスがあっても遠距離を移動することを選んでいる。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(2) 医療システムを航行する
(ア) 受療の遅れ
1/3の研究において参加者が地域・へき地では需要-供給バランスの悪さや特定の医師を受診できる機会が限定的なため必要なケアに遅れが生ずると感じているし，それが悪い結果に結びついているとコメントする参加者もいた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(イ) ケアの継続性と協調性の乱れ
半分くらいの研究において参加者は特定の医師や組織と継続的な関係性を築き維持することに困難を感じていた。信頼のおける評判のよい医師に診てもらうことの難しさや同じ組織間でも医師がころころ変わることへの不満が述べられた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(ウ) 診療の構造やプロセス（への不満）
半分くらいの研究において参加者は診療スケジュールの柔軟性のなさや待ち時間の長さに対する不満を述べた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(エ) ヘルスケアシステムの円滑化
1/4程度の研究では参加者が利用する医療機関がアクセスの改善や医師間の協調など改善の努力をしていると述べた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(3) 慢性疾患管理の資金調達
(ア) 郡部・へき地に住むことにより生ずる追加の支出
半分以上の研究において参加者が郡部・へき地に住むことにより移動費用、宿泊費用、仕事や子育てから離れなくてはならない時間といった余分の支出を支払っていると訴えた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(イ) 競合してしまう出費
養育費、公共料金といった家計を維持するための支出と健康管理に係る費用とが競合することを訴える参加者が半分弱の研究で認められた。
(ウ) 背景にある経済環境
1/4程度の研究において、郡部・へき地のより大きな経済的背景が参加者の受療に関連する費用を位置づけている、と述べられている。雇用がなく貧困にさらされている、など。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(エ) 健康保険関連の障壁
健康保険の加入に関する制限が一部のサブグループに大きな影響を及ぼしている（例：ネイティブアメリカン）。
(4) 郡部・へき地における生活（すなわち「郡部・へき地」特有の考え方や行動の共通要素）。
(ア) 緊密なコミュニティ
多くの参加者が郡部・へき地での生活のポジティブな要素について（例：レベルの高い社会的支援）言及している。生活や仕事、同じコミュニティの中で家族を築くことの容易さについても言及されている。一方でこの緊密なコミュニティは諸刃の剣でもあり、ゴシップのエサになったり個人のプライバシーの侵害といった問題も抱えていると言及した参加者が1/4弱の研究においてみられた。（リアルな患者のコメントは本文参照）
(イ) 自給自足的な認識と公的なヘルスケアサービスを受けることに対する抵抗感
1/3の研究において参加者は郡部・へき地のコミュニティでは「一生懸命働くこと」「自給自足（日本で言う「人に迷惑をかけない」でしょうか。山田私見）」「困難や病に直面したときのストイックさ」をよしとする文化の期待について言及した。このような深いレベルでの文化の中ではある人が家庭やコミュニティにおけるその人の責任を果たすという期待に応えられなくなるという慢性疾患のもつ主題を探索した研究も複数あった。言い換えるとこの文化の期待が患者個人個人のケアを求める態度や行動に影響を及ぼしていた。
(ウ) ヘルスケアの場面における文化的な側面への配慮
相当数の研究において参加者はヘルスケアの専門家やスタッフにより強く文化的な感受性を持って欲しいと願っていた。医師の郡部・へき地の住民に対するステレオタイプな理解や軽んじられているという感覚を複数の参加者が言及した。（リアルな患者のコメントは本文参照）
【結論】
この包括的なレビューでは、重要な文化的、構造的、個人的要因が郡部・へき地患者の医療アクセスや利用の経験に影響を与えていて、それには地理的、建築的環境、郡部・へき地特有の風習がもたらす障壁や促進要因が含まれることが明らかになった。この結果は、医療アクセスの構造的側面を促進し、文化的に適切な介入を行うための政策やプログラムに反映させることができる。

【開催日】2022年6月8日（水）

-文献名-
Identifying and Addressing Vicarious Trauma
Anti Ravi MD American Family Physician Volume 103, Number 9 May 1, 2021

-要約-
ケースシナリオ＃１
35歳の患者JPが、不眠と仕事のパフォーマンス低下を訴えオフィスに来院しました。JPは亡命を求める保護者がいない未成年者を支援するために6か月前に職務を開始した弁護士です。JPは最近不安を感じており、彼女の子供たちを常に見守っていないと何かが起こるのではないかと心配しています。JPは一度に3時間以上眠ることが難しく、意欲低下と戦うために日中に5杯ものコーヒーを飲みます。JPの仕事がこれらの症状を引き起こしているのではないかと思いますが、JPのストレスの原因を確認するための最良かつ最も効率的な方法は何ですか？

ケースシナリオ＃２
今年初旬、同僚のLRはクリニックで、薬物使用障害に対する薬物療法をまとめる取り組みを主導しました。LRはクリニックスタッフにこのトピックに関するトレーニングセッションを提供する機会を多く持ち、教育ツールに依存症や過剰摂取を経験した人々の話を取り入れています。LRは最近、診療時間ギリギリまで診療求めるようになり、カルテの締めが遅れることが多くなりました。スタッフは、LRがいつもと違い焦り、イライラするようになったと述べています。スタッフがLRに何か問題があるかと尋ねると、LRはスタッフの懸念を払拭し、「すべてが順調です。私の患者は私よりもずっとひどい状態です。」と答えました。これらの行動の変化についてLRにアプローチする最良の方法は何ですか？

・解説
医療専門職、警察などの法執行専門職、ジャーナリスト、弁護士を含む多くの人々は、間接的にトラウマに暴露する可能性があります。しばしば家庭医は、家庭内暴力、戦争、銃による暴力、児童虐待、ホームレス、および癌やCOVID-19を含む人生を変える診断の話を共有するため、間接的に患者のトラウマに暴露します。これらの臨床経験はニュースやソーシャルメディアで繰り返し流される暴力への暴露などの他の形で目にしたトラウマと複合的になる可能性があります。間接的なトラウマに慢性的に暴露すると、代理トラウマにつながる可能性があります。代理トラウマは他人の感情的な体験をあたかもその人自身が個人的に体験したかのように内面化します。代理トラウマは世界観の変化をもたらし、その人の世界の安全性と公正性を乱すことがあります。代理トラウマに関する用語集についてはthe Office for Victims of Crime toolkit（1）を参照ください。対処されていない代理トラウマは、医師が専門的なケアやサービスを提供する能力を損なう可能性があり、医師自身の健康や人間関係に影響を与える可能性があります。
※代理トラウマ：トラウマを受けた人の話を聴くことで自身がトラウマを体験したように感じ、持続的な心理的、情緒的障害を生じ、自己肯定感と安全性の低下、他者への信頼性低下を引き起こす。
(1)（ https://ovc.ojp.gov/program/vtt/glossary-terms）

・危険因子と症状
代理トラウマは、二次的トラウマ、医療従事者の疲労、同情・共感能力の疲弊、燃え尽き症候群など、トラウマへの曝露に対する一連の反応の一部です。これらの状態にはさまざまな定義と分類があり、症状、診断基準、および管理戦略がオーバーラップしています。
いくつかの個人的および職業上の問題は個人が代理トラウマを発症する素因となる可能性があります。リスクを高める要因には個人的なトラウマの病歴、ネガティブなストレス対処行動、社会的支援の欠如、仕事に関係のない領域での人生の不安定さ、トラウマを経験した患者の支援などが含まれます。職場環境における問題、例えば過度の作業負荷、不明瞭なタスクスコープ、脆弱な集団に対する組織の公的コミットメントと内部の方針およびインセンティブとの間の不一致などは代理トラウマに対する脆弱性を高めます。
代理トラウマ症状は、職業上および個人的な生活の中で現れる可能性があります。たとえば、普段は愛想がよく、共感的である医師は、患者や同僚に対してイライラが多くなったり、家族や友人から離れたり、子供に過保護になる可能性があります。
症状には過度の心配（例えば患者が予約に来なかった場合に患者は傷ついたり怪我をしたりしているのではという心配）、動揺する話を含む患者カルテの完成の遅れ、予期しない診療中の音に対する過剰反応（例えば診療所内の呼び出し音、診療中に電話がなる音）、仕事以外の場面で、虐待による傷害を検証する視覚的なイメージを体験すること、または以前は許容できる娯楽（犯罪や暴力を含むショーや映画など）を見るのが難しいと感じているなどが含まれます。
代理トラウマの症状はPTSD（心的外傷後ストレス障害）の症状と似ています。再体験症状、回避症状、覚醒亢進症状があります。二次トラウストレス尺度はトラウマを抱えた人との職業的な関係により、トラウマ的な出来事に間接的にさらされることに関連する症状を測定するために開発された17項目の有効な質問紙です（figure1）
・管理と予防
私たちは医師や医療機関が患者や同僚、スタッフと一緒に代替的トラウマに対処するために利用できるさまざまなツールやテクニックについて説明します。

ケースシナリオ＃１
患者の代理トラウマに対処する時、症状の期間や範囲などより詳細な病歴を聴取することが有効です。代理トラウマについて情報提供することで患者は症状を引き起こす要因について理解しやすくなり、根本的な問題に対処する道筋が見えてきます。二次トラウマストレス尺度は症状を引き出し、代理トラウマに関する教育や話し合いを促進するツールとして使用することができます。トラウマ症状が心理面に大きな影響を与えることを考慮すると、治療契約は代理トラウマを管理する上で重要です。
患者がメンタルヘルスサービスに繋がるまで、ときには長時間要します。破壊的な代理トラウマ症状のような急性期治療は不眠治療に対する睡眠衛生指導や不安対処法など日常的なプライマリケアアプローチが有効です。また医師は患者が代理トラウマに暴露されたり影響を受けることを減らすために職場に配慮したり、医療休暇を確保したりすることで、患者をサポートすることができる。

ケースシナリオ＃２
同僚の代理トラウマへの対処は困難なケースです。代理トラウマは、うつ病や物質使用障害など、同様の職場行動の兆候を伴う状態と共存または悪化させる可能性があるため、その存在を確認するのは難しい場合があります。代理トラウマを抱えていると思われる同僚にアプローチすることには、プライベートな環境でコミュニケーションを取り、話を聴く時間をとったり、医師が診療での複雑な問題について話し合うことができるバリントグループや同様の定期的な集まりとつながることを支援したりすることが含まれます。代理トラウマを経験している人は、自分の困難が職業的トラウマへの曝露に関連していることを認識していない可能性があり、特にチームメンバーによって指摘された場合、防御や困惑につながる可能性があります。このようなケースでは戦略的スケジューリングを行うことを促進し、同僚の日常的な仕事負荷に直接対処するような方法が有効なこともあります。これには感情的なケースを予測しその数を制限することが含まれます。また初診時や最終診察時など医師が最も精神的に余裕があり、集中できる時間帯に意図的に診察のスケジュールを組みます。受付、通訳、医師を含むすべてのスタッフが影響を受ける可能性があるため、システムレベルの変更は、代理トラウマを防ぎ対処する上で重要です。医療機関は代理トラウマ意識を高めるためのトレーニングを提供し、代理トラウマの症状とそれを予防し闘うための具体的な戦略を従業員に通知する必要があります。すべてのスタッフが適切な監督とサポートを確実に受けられるようにすることが不可欠です。スタッフがバランスの取れた患者数、有給休暇を持つこと、メンタルヘルスリソースへのアクセスを確保するための組織の方針と手順も重要です。組織へのトラウマへの対応を促進するツールが the Office for Victims of crimeから利用できます。代理トラウマは、かかりつけ医を含む「専門職を助ける」人々にとっての職業上の危険です。代理トラウマの兆候と症状を認識して対処する一方で、その予防と緩和のための組織的な取り組みに従事することで、個人の健康と患者ケアの質を促進する可能性があります。

【開催日】2022年6月1日（水）

-文献名-
Tang S, Li L, Xue H, et al. Caregiver burden and associated factors among primary caregivers of patients with ALS in home care: a cross-sectional survey study. BMJ Open. 2021;11(9):e050185.

-要約-
Introduction：1人のALS患者に対して平均2人の介護者が必要であり、1日の平均介護時間は9.5時間で、そのほとんどは家事や食事、身だしなみなどに費やされている。病気の進行に伴って介護者の負担は重くなり、昼夜それぞれ平均14.4時間の介護と2.4回の起床を要する。介護者の30%が「自分の生活の質は患者のそれと比べて劣っている」と考えている。ALS患者の主介護者の介護負担とその影響因子に関する研究は限られており、多くは単変量解析を用いて、詳細な分析は不足している。
Aim：中国で在宅介護を受けているALS患者の一次介護者の介護負担とその影響因子について調査した。
Method：
デザイン：横断的研究
期間：2019年1月から2020年5月
セッティング：中国山西省太原市（下図参照）の三次総合病院の神経科
対象者：ALS患者(入院患者および経過観察中の外来患者)とその介護者（N=124組）
収集方法：対面式インタビューで以下を収集
一般情報質問票、ALSFRS-R（ALS Functional Rating Scale-Revised）、Zarit Burden Interview（ZBI）、SF-36、自己評価式不安尺度（SAS）、自己評価式抑うつ尺度（SDS）
主要評価項目：Zarit Burden Interviewスコアと個人・役割負担スコア。
副次的評価項目：なし

Results：
120/124枚が回収（97％）。介護者の男女比は1:1.4、平均年齢は50.23 ± 8.45歳、ほとんどが既婚者（83.3％）、66.7％が患者の配偶者、95％以上が平均〜良好な健康状態。 7%が介護士や乳母を雇っていない。ほとんどが月収3000元未満(55,000円)、62.5%が都市部に住み、平均介護は1日4〜8時間、介護した年数が比較的分散している.ほとんどが患者の病気について少なくともある程度の知識を持っている。
患者の男女比は1：1、平均年齢は52.21±5.58歳、教育レベルはほとんどが小中学校、87.5％が既婚、62.5％が医療保険加入、平均疾患期間は2.5年（範囲：1〜3年）。

介護負担度分類に影響を与える要因の分析（ロジスティック回帰分析）
AIスコアが高いほど介護者の負担は大きく（OR=1.351、95%CI: 1.038～1.759）
患者の疾患に関する知識がない人の介護者負担は、知識がある人の0.305倍（95%CI 0.107～0.593 ）であった。（Table 4）

Discussion：
本結果は、介護者の負担の合計が 63.63±16.36 点であり、中程度から重度の負担に分類され、米国27、イタリア11、インド28 の報告より高かった。理由として、①本研究で患者の66.67%は中等度から重度で、介護者の負担が高かった。②罹病期間は1〜3年であった。これは疾患の急速な進行の期間に相当し、介護必要性が急増加する時期と考えられる。③中国の在宅治療やケアを提供する能力は限られており、まだ医療保険償還に含まれていない。

介護者の病気に関する知識は、介護者の負担と正の相関を持つ影響因子であった。
これは大切な人を失う苦痛についてより明確に理解することができ、介護者の負担を増加させることになると考えられる。
患者の不安や抑うつなどの心理的障害は、介護者の不安や抑うつの重症度と強い相関がある。社会および地域は、患者およびその家族のQOLを向上させるために、医療保険、民間保険、地域医療サービスなどのさまざまな手段により、患者とその家族に対して可能な限りの政策的支援を行い、経済的負担を軽減する必要がある。

限界：①サンプル数②自己評価尺度のため、想起バイアス （③発表者注：因果の逆転を証明できない）
結論：ALS患者の介護者は、中等度から重度の介護負担を感じていた。疾患に関する知識が豊富で心理的不安が大きい介護者ほど、介護負担が大きいことがわかった。

【開催日】2022年3月9日（水）

-文献名-
McGovern P, Dowd B, Gjerdingen D, Dagher R, Ukestad L, McCaffrey D, Lundberg U. Mothers’ health and work-related factors at 11 weeks postpartum. Ann Fam Med. 2007 Nov-Dec;5(6):519-27.

-要約-
目的
　多くの母親は産後すぐに職場復帰をする。女性の出産後の回復や仕事と家庭の両立について要因の研究はあるが、産後の女性の健康との関連を調べた研究は少ない。また、社会的支援と女性の産後の健康状態の関連を経時的に調べた研究も少ない。本研究では、産後11週間の就業女性の産後の健康に関連する個人的および仕事上の要因について検討する。

　★アメリカの産休・育休制度
　1993年に制定された連邦家族医療休暇法（FMLA）
　　・以下の条件を満たす場合は出産や養子縁組に関して12週間の休暇を取得する権利がある
　　　　①12ヶ月以上雇用されていること　②休暇開始までに1,250時間以上勤務していること　③勤務地から75マイル以内に住む従業員が50人以上いる職場で働いていること
　　　・この法律での受給資格がない女性については、州の政策や個々の雇用主の政策が何らかの形で休暇給付金を提供する場合がある

方法
　前向きコホートデザインを用いて、2001年に出産で3カ所の市中病院に入院中のミネソタ州の母親817名を本研究に募集した。産後5週と11週に電話インタビューを実施した。対象者は18歳以上の有職者で，英語を話し，単胎児を出産し,もともと雇用されており、産後に復帰するつもりの女性であった。インタビュアーはバイアスのかからないインタビューをするためにトレーニングを受けた。フルインタビューは45分程度であったが、仕事を辞めた場合や時間が限られている場合は10分のミニインタビューとした。バイアス評価のために両方のインタビューを用いたが、多変量解析にはフルインタビューのみ使用した。身体的健康はSF-12の身体的な項目、精神的健康はSF-12の精神的な項目、症状は先行研究を参考に28項目を設定して評価した。これらの項目は4週間の期間内にあったかどうかを調査した。操作変数（2段階最小二乗法）を用いた多変量モデルを用いて、女性の心身の健康および産後症状に関連する個人的および雇用的特性を推定した。

結果
[table1]
　産後11週目に661名（登録者の81％）がインタビューを完了し、50％の参加者が職場に復帰していた。インタビューを完了した人としていない人の背景の差をtable1に示す。インタビューを完了した人は、より高年齢、白人が多く、大学卒業の学歴である割合が多かったが、身体的健康、精神的健康、貧困レベルに関しては差が無かった。

[table2]
　インタビューを完了した661人のcharacteristicsをtable2に示す。産後11週の時点で50％が仕事復帰していた。25～34歳のアメリカ女性のデータと比較して、身体的健康も精神的健康も有意に良かった。

[table3]
　産後の症状の頻度をtable3に示す。出産に関する症状は産後5週では平均6.2個であったが、11週では4.1個と有意に減っている。最も多い症状は5週でも11週でも倦怠感である。5週と11週で最も差があるのは母乳育児に関する症状である(11週の方が少ない）。休暇を得る母親より職場復帰する母親の方が母乳育児が少ないためと考えられる。

[table4]
　身体的健康、精神的健康、産後症状それぞれに関する多変量解析の 結果をtable4に示す。
・身体的健康
　産後の身体的健康の向上と有意に関連する要因は、妊娠前の一般的な健康状態の良さと、妊娠中の同僚からのサポートのレベルの高さであった。
・精神的健康
　産後の精神的健康の向上と有意に関連する因子として、妊娠前の一般的健康状態が良好であること、産前産後の気分の問題がないこと、家族や友人からの社会的支援が得られること、家庭や仕事の活動に対する管理意識が高いこと、仕事のストレス得点が低いことなどが挙げられた。
・産後症状
　産後症状の軽減と有意に関連する要因は、妊娠前の健康状態が良好であること、出産前の気分の問題がないこと、結婚しているかパートナーがいること（独身に対して）、非白人であること、夜泣きのない乳児を持つことであった。

　また、多変量解析の結果、健康の尺度に対する独立変数の効果は、一般に小さいか中程度であることがわかった。

議論
　症状としては疲労が多く、それ自体も問題となるが、疲労から精神的な不調などに繋がるためそういう意味でも重要である。
　今回の研究では産後5週から11週にかけて症状は減っていったが、先行研究においてそのパターンに当てはまらない症状として上気道症状が挙げられている。職場復帰による母児ともに環境変化（感染源への暴露、ストレスなど）で急性上気道炎が増えると考えられている。　
　母乳育児に関する症状が産後5週から11週にかけて減ったが、おそらく職場復帰に伴う母乳育児の減少（母乳育児は5週67％→11週で52％）が関連していると考えられる。ミネソタ州法では、母親が乳児に母乳を与えるために、毎日無給の休憩時間を提供することを雇用主に義務付けている。雇用主が休憩時間ををどの程度提供しているか、またはこの休憩時間を受けた女性が職場復帰後に母乳育児を継続する十分な動機となるかは、不明である。これらの問題に取り組む研究が必要である。
　産後の健康には妊娠前の健康状態が良いことが有意に関連することが分かった。つまり、女性を治療するすべての臨床医は、妊娠前の健康増進と健康管理に重要な役割を担っている。妊娠前に精神的または身体的な健康レベルが低い女性は、産後にもっと注意深く観察されるべきで、頻回の訪問などを検討すると良いだろう。
　limitationとしては、文化的背景などが異なる集団への適応。この研修は産後18ヶ月における健康状態の評価を目的とした前向き研究であり産後5週・11週はベースラインのデータとしても機能する。今後、今後の研究では、ケースコントロールデザインにより、就業中の産後女性と産後でない同様の女性とを比較し、両集団における症状の有病率に関する文献に情報を提供することが有益となるであろう。家族や友人からのソーシャルサポートを多面的に評価したが、父親に関する詳細なデータは集めなかった。
　今後は、この研究で示唆されたテーマを元に介入研究による評価が必要である。

結論
この結果から、産後の女性は、疲労レベルおよび精神的・身体的症状に関して評価される必要があることが示唆された。疲労や産後症状が日常的な役割を制限している女性は、医師に、仕事のストレスを減らし、職場や家庭での社会的支援を増やすための方法について相談し、家族・医療休暇の支援が症状のコントロールに役に立つことを保証することが有用であると思われる。

【開催日】2022年2月9日（水）

－文献名－
González-González, Ana Isabel, et al. “Everyday Lives of Middle-Aged Persons with Multimorbidity: A Mixed Methods Systematic Review.” International journal of environmental research and public health 19.1 (2022): 6

－要約－
要約に本文の内容を佐藤が補足して記載。
多疾患併存患者の健康管理に伴う負荷(定期内服の徹底、病状の自分での把握、食事療法、体重管理、規則正しい生活、身体活動の維持など)は、家族生活、余暇時間、就業に対して、否定的に影響しうる。この混合法システマテックレビューは、中年者(30-60歳)の日常生活に多疾患併存がどのように影響するか評価した研究を統合し、中年者が健康管理に伴う負荷を乗り越える助けとなるスキルや資源を同定する。2人の独立した研究者が、タイトル/要約/全文を７つのデータベースから調査し、データを抽出し、the Mixed Methods Appraisal Tool(MMAT)を用いてバイアスを評価した。我々は、44研究(49,519人)から知見を質的または量的に合成した。
半分以上の研究においては、対象者の代表性や反応バイアス*の評価についての情報は不十分であった。
*質問に対して回答者が不正確な回答や虚偽の回答をしてしまう幅広い傾向
２つの研究が全体的な機能を評価していた（15の調査された身体機能、18の心理社会的機能、28の仕事機能）。19の研究が多疾患併存に対処するためのスキルや資源を探索していた。多疾患併存のある中年は、ない人たちと比べて、全体的にも、身体的にもADL(歩行、入浴、食事、更衣、ベットからの起き上がり)の制限、IADL（家事困難48% 移動困難36% 内服困難5%）心理社会的にもより大きな障害を負っており(心理面：抑うつ、不安、怒り、苛立ち、不全感、恨み、孤独感、屈辱感。社会面：社会活動や余暇活動への参加や楽しむこと、家族関係や婚姻関係の解消)、さらに就業率(正規雇用率44%)と仕事の生産性もより低かった。
ある種のスキルや資源が、彼らの日常生活への対処を助けていた。
（スキル：ユーモアの維持、活動的であり自分のケアに責任を持つこと、社会支援を当てにすること、自分自身のためよりも家族のためにという認識で自らの健康管理をすること、仕事に取り組むことや日々のルーチンワークが正常であること感覚を保つのに寄与すること、意識として「自分をケアすること、医師の助言に従うこと、それを受け入れ、家族や友人を信頼すること」）スキルのタイプは、治療様式、診断からの期間、他の併存疾患、自己認識されている限界に影響を受けていた。
中年者のニーズにあった全体観的で機能的なヘルスケア計画が提供されるために、医療専門職は多疾患併存の対処の経験や関連する健康管理の負荷についてより深い理解が必要である。
（多疾患併存を抱えながら生活する経験とは、正しくない事を認識し、悪いことを行い、その後に自己管理下で行うことができ、生活とうまく折り合いをつけるというプロセスを経る。）

【開催日】
2022年2月2日（水）

－文献名－
Short term diuretic withdrawal in stable outpatients with mild heart failure and no fluid retention receiving optimal therapy Eur Heart J.2019;40(44):3605-3612

－要約－
【目的】
ループ利尿薬は心不全の治療に広く使用されているが，外来での利尿薬調整の指針となる最新のデータは少ない.
【方法】
ブラジルの11の心不全クリニックにおいて，安定した心不全外来患者に対する低用量フロセミドの休薬の安全性と忍容性を，前向き無作為化二重盲検プロトコールで検証した.
本試験では、2つの主要評価項目が盲検により評価された。(i) 4つの時期（ベースライン、15日目、45日目、90日目）で評価した視覚的アナログスケールによる呼吸困難スコアの曲線下面積（AUC）として定量化した症状評価、および (ii) 追跡期間中に利尿剤の再使用がなく維持される患者の割合.
188名の患者（女性25％、59±13歳、左室駆出率32±8％）を登録し、フロセミド休薬群（n＝95）または維持群（n＝93）に無作為に割り付けられた。
【結果】
第一の主要評価項目については、フロセミド休薬と継続投与の比較において、患者の呼吸困難の評価に有意差は認められなかった［AUC中央値1875（IQR383-3360）および1541（IQR474-3124）、それぞれ、P = 0.94］
第二の主要評価項目については、休薬群70人（75.3％）、維持群77人（83.7％）が、追跡期間中にフロセミドの再使用がなかった（休薬によるフロセミド追加使用のオッズ比1.69、95％信頼区間0.82-3.49、P = 0.16 ）。心不全関連のイベント（入院、救急外来受診、死亡）は頻度が少なく、群間で差がなかった（P = 1.0）。
【結論】
利尿剤の休薬により、呼吸困難の自己認識やフロセミドの再使用の必要性が増加することはなかった。最適な薬物療法を受けている体液貯留の徴候のない安定した外来患者において、利尿剤の中止は検討に値すると思われる。

【limitation】
フロセミド中止による長期的な影響については不確実である。
呼吸困難VASを評価するために事前に定義されたサンプルサイズを達成できなかった。
比較的若いHF患者集団が登録されており、私たちの結果は非常に高齢者には当てはまらない可能性がある。

【開催日】
2022年1月12日（水）

－文献名－
Stephen J. Zyzanski, et al. Measuring Primary Care Across 35 OECD Countries. Annals of Family Medicine. VOL. 19, NO. 6, NOVEMBER/DECEMBER 2021.

－要約－
【目的】
Person-Centered Primary Care Measure（PCPCM）の心理測定特性とスコアを28言語，OECD（経済協力開発機構）加盟35カ国において検討した。
PCPCMについて（本文より）
11項目の患者報告式の測定法で、プライマリケアの幅広い範囲と統合的、包括的な性質を評価（アクセス性、支援、コミュニティの状況、包括性、継続性、調整、家族の状況、目標指向のケア、健康増進、統合、関係）。何百人もの患者、臨床家、保険者が、プライマリ・ケアにおいて重要であると言うことに基づいて開発。本研究は、PCPCMを多様な言語や国で使用できるようにし、将来の研究で検討できる国ごとの違いに関する予備的仮説を刺激し、各国の医療へのアプローチの自然実験に基づく政策や実践を導くことを目的としている。
【方法】
有料のオンラインサンプリングサービスを利用し、各国の成人360人の年齢と性別を代表するサンプルを依頼した。プライマリケアについて患者や臨床医が最も重要であるとする意見に基づいて開発され、既に検証済みの11項目の患者報告式測定法であるPCPCMを実施した。また、人口統計、Patient-Enablement Instrument（注：患者の対処能力、理解、健康への自信度などの評価尺度）
、プライマリ・ケア医や診療所にかかっている年数、医師が結果を知ることでケアが向上すると思うかどうか、アンケートに答えるのが大変だったかどうかとの関連から構成妥当性を評価した。我々は、各国におけるPCPCMの心理測定特性を評価し、各国におけるPCPCMの総得点と項目別得点を報告した。
【結果】
PCPCMはすべての言語と国において確かな心理測定学的特性を示し，クロンバックのアルファは0.88から0.95，修正項目総相関は0.47から0.81，大多数の国で0.50台前半から0.70台後半であった．複数回の分析により、並行妥当性の強い証拠が示された。1点から4点までの範囲で、全体の平均点は2.74点であり、標準偏差は0.19点であった。（Table 1）
PCPCMの平均点は、最も低いスウェーデン（2.28）から最も高いトルコ（3.08）までであり、ドイツが2位（3.01）、米国が3位（2.99）であった。（Table 2）
【結論】
PCPCMの複数国にわたる内部一貫性と同時検証は、患者や臨床医が重要だと言うプライマリ・ケア機能の幅の一貫性を強く証明するものである。また、各国における総得点と項目別得点の多様性は、各国の政策、慣行、人口統計、文化がプライマリ・ケアに与える影響について興味深い仮説を生み出し、PCPCMを用いた生態学的分析と個人データ分析をさらに進める強い動機となる。

Q1=私の診療所は、私がケアを受けることを容易にしてくれる
Q2=私の診療所は、私のケアのほとんどを提供することができる
Q3=私のケアにおいて、医師は私の健康に影響するすべての要素を考慮している
Q4=私の診療所は、私が複数の場所から受けるケアを調整している
Q5=私の医師または診療所は私を人間として理解してくれている
Q6=私の医師と私は一緒に多くのことを経験してきた
Q7=私の医師または診療所は私の味方をしてくれる
Q8=私の受けるケアは私の家族に関する知識を考慮している
Q9=この診療所で受けるケアは地域に関する知識に基づいている
Q10=長期にわたって、私の診療所は私の健康維持に役立つ
Q11=長期にわたって、私の診療所は私の目標を達成するために役立つ

【開催日】
2022年1月12日（水）