2型糖尿病の内服治療アップデート

-文献名-
Type 2 Diabetes Mellitus: ACP Releases Updated Recommendations for Oral Pharmacologic Treatment

-要約-
Introduction:
2型糖尿病は糖尿病の95%を占める。一般的には生活習慣の改善(食事、運動)と薬物療法にて治療される。体重減少があった場合や生活習慣の改善でうまくいかなかった場合は薬物療法が行われる。American College of Physicians(ACP)は、2012年に2型糖尿病の安全かつ効果的な内服治療に関するガイドラインを発行した。その後、新たなエビデンスが出て、新たな薬も現れているため、ガイドラインがアップデートされた。

Reccomendations:
血糖コントロールを改善させる必要があるなら、メトホルミンを使うのが良い。効果的に血糖を下げることができ、体重減少に繋がり、低血糖が少なく、薬価も比較的安い。乳酸アシドーシスを起こす可能性のある患者(組織潅流が減少している、血行の不安定性、重篤な肝障害、アルコール乱用、不安定なうっ血性心不全など)には禁忌。
SU、チアゾリジン誘導体、SGLT-2阻害薬、DPP-4阻害薬の併用治療はメトホルミン単独よりも優れており、追加の内服が必要な時に検討する(薬物の選択についてはTable 1を参照)。
SUは薬価が安いが、低血糖と体重増加のリスクが高い。SGLT-2阻害薬は収縮期血圧や体重への影響でSUやDPP-4阻害薬より優れ、また心血管死亡率、HbA1c、心拍数に関してSUより優れている。DPP-4阻害薬は、長期にわたる全ての死亡、心血管死亡率、心血管罹患率についてSUより優れており、体重増加についてSUおよびチアゾリジン誘導体より優れている。
併用治療はメトホルミン単独よりも多くの副作用に関連する。SUは低血糖、チアゾリジン誘導体は心不全、SGLT-2阻害薬は性器の真菌感染症を起こす可能性がある。DPP-4阻害薬のサクサグリプチン(オングリザ)、アログリプチン(ネシーナ)は、心疾患や腎疾患を合併している患者では心不全のリスクが高くなる。
JC20171220中島1

【開催日】2017年12月20日(水)

健康の社会的決定要因に取り組むためのプライマリ・ケア能力を育てるフレームワーク

-文献名-
Andrew D. Pinto and Gary Bloch. Canadian Family Physician November 2017, 63 (11) e476-e482;

-要約-
<背景>
家庭医は個人や地域の健康に影響する社会的な要因についての理解を持っている。
しかし多くのプライマリ・ケア組織はそれらのSDOHへの取り組む能力を開発できないままでいる。

<プログラムの目的>
質の高いプライマリ・ケアの一部としてSDOHに取り組むための介入を支援し、組織文化を強化する。

<プログラムの詳細>
トロントの聖ミカエル病院(関連グループで4万5千人の患者;貧困が多くホームレスやホームレスリスクの患者を抱え、六つのクリニックを持つ)の学術家庭健康チーム;FHT(75名の医師と100名以上の多職種ですべてのプライマリ・ケアを提供している組織)がSDOHに焦点を当てた多職種チーム(医師8名、地域デザインの専門家1名、ナースプラクティショナー2名、看護師1名、ソーシャルワーカー1名、法律家1名などなど、レジデントや医学生も参加)と委員会活動(年9回の会議と年1回のリトリート)を立ち上げた。活動目標はBox1。委員会では患者への社会因子の影響を調査し、五つの介入についてそのアイディアからプログラムの計画と開発(実施プログラム、その研究費の確保、人材の採用、寄付の募集まで)を行った。

■健康格差についての詳細な社会地理的なデータの収集と分析
・FHTを受診する患者の収入、住宅環境、ジェンダー、その他の鍵となるSDOHを収集し電子カルテに記入
・これらのデータベースを活動と計画のもとにした
■収入保障と健康増進サービスの試験的取り組み
・FHTの中に2名の収入保障・健康増進の専門家を置く
・収入を増やすため、浪費を減らすため、家計のリテラシーを高めるためのプログラムを実施
・実施した内容のカルテレビューや当事者のインタビューから質的研究を実施し、プログラムを改善
■医学と法律の連携の確立
・数年来の取り組みから、常勤の法律家を配置し、三つの活動目標を設定
・一つは社会的危機の予防や、危機による被害への早期介入のための法的な助言
・もう一つは医療システムを扱う力の改善と、弁護士の介入を受けずに法的な問題を同定し対応する
・そして全体的な法的な問題を同定し、SDOHに取り組むための法律の改定や代弁の強化
■診療所単位での子供の健康リテラシー向上プログラム
・アメリカで始まった小児への早期の健康リテラシー向上の取り組み(Reach Out and Read);クリニックの待合室をリテラシー・リッチ(具体的な記述なし)にする、受診毎の助言や本のプレゼント、をもとにした
・トロントの公立図書館への支援、子供への図書バンク、ファーストブックの活動を行なった。
■正規職への就労支援
・診療所と就労支援センターとの連携で開始
これらの介入は厳格な評価計画と実施や効果の測定を含み、次の段階としては開発された方法を社会格差の是正のための社会的に上方の活動に持っていくことである。

<フレームワークの紹介>
Figure1に紹介、このフレームワークはcommunity-oriented primary careの考え方と、Devoeのフレームを組み合わせて開発した。まず四つの視点での情報収集、そしてそれに取り組むための組織開発や五つのStepが述べられている。

【開催日】2017年12月20日(水)

妊娠中のアセトアミノフェン使用と 小児期の問題行動との関係

-文献名-
Association of Acetaminophen Use During Pregnancy With Behavioral Problems in Childhood: Evidence Against Confounding. JAMA Pediatr. 2016 Oct 1;170(10):964-970.

-要約-
Introduction:
アセトアミノフェンは一般的な鎮痛薬の一つであり、妊娠中の全ての段階で安全であると考えられ、解熱・鎮痛の第一選択になっている。
妊娠中のアセトアミノフェンの使用は、多動障害およびADHD様リスクと関連している。 いくつかの研究で報告されている。以前の研究では多くの潜在的な交絡因子が説明されていたが、まだ認識されていない交絡の可能性がある。測定されていない家族性の交絡が考慮される必要があり、
母体の出生前の曝露と母体の出生後の曝露の比較、妊娠中のパートナーの曝露がある。

Method:
2015年2月から2016年3月までに、ALSPAC(Avon Longitudinal Study of Parents and Children)から得たデータを分析した。前向きの出生コホート。
1991-1992年の間にALSPACに登録された7796人のお母さんが対象で、子供とパートナーも調査対象となった。
(ALSPACには、出生前からの子どもと両親の長期にわたる個人情報が、遺伝子研究資源とリンクされて保管されている。)

母親は、妊娠18ヶ月と32ヶ月時に、前3ヶ月間にアセトアミノフェンを使用したかを尋ねられた。
子供が61ヶ月時点で、同様の質問を、母親とパートナーに質問した。また、筋骨格系の問題、感染症、片頭痛あるいは頭痛が同時期にあったかどうかも質問された。投与量や期間などについては詳細に確認をしていない。
子供が7歳になったときの母親から報告で、Strength and Difficulties Questionnaire(SDQ)を測定した。

Results:表やグラフがあれば適宜紹介する。
JC20171206貴島

JC20171206貴島2

妊娠18週および32週でのアセトアミノフェン使用は、行為障害、多動障害と
妊娠32週でのアセトアミノフェン使用は、感情的な症状やSDQ total difficulties と関連していた。

JC20171206貴島3

出生後の母親、パートナーのアセトアミノフェンは関連なし

Discussion:今回の研究の限界、残された課題などを記載する。
胎児期にアセトアミノフェンに曝露した小児は、複数の行動障害のリスクが増加し、アセトアミノフェンと関連した未知の社会的要因や行動要因によっては説明できないようである。
この結果は、公衆衛生上のアドバイスに影響を及ぼす可能性がある。更なる研究により結果が再現され、機序が明らかになることも必要である。
Limitation:
頭痛・筋骨格系の問題・感染症など一般的な使用理由は調整されたが、アセトアミノフェンの適応の情報がない。
妊娠中の母親の健康に対する交絡や胎児への影響の可能性は除外できない。
アセトアミノフェンの用量や期間の情報がない(毎日使用していたのは0.1%)

【開催日】2017年12月6日(水)

組織内での影響力をどう高めるか? 〜7つのスキル〜

-文献名-
Franko, J. P. How to Lead Up in Your Organization. Family Practice Management, 2017, 24.6: 6-9.

-要約-
多くの医師は勤務医であり,大きな組織の中で何らかの役割を担っている。
「Leading Up」とは、Michael Useemの著書にある概念で、組織の中の(特に直属の)上司が行う意思決定に影響を及ぼす能力のことを指す。上司のリーダーシップに不安や不満を持つことは往々にしてある。なぜなら彼らはリーダーシップだけで今の立場に立っているわけではないから。上司の欠点を指摘するのは簡単だが、たいてい有効・健全ではない。代わりに、7つのスキルを用いて自分たちのリーダーシップを高めることで組織に良い影響をもたらすことができる。

1. Develop emotional intelligence(EI)
天性のものもあるが、EIは努力して高めることができる。EIとは、自分と他者の感情をモニターし、感情の違いを認識し、適切にラベリングし、思考や行動に応用することの能力である。特に自分の感情をモニターすることは重要である。感情のままに突っ走ってしまうと大抵問題が起こる。感情的反応を抑制するためにはself-awarenessを高めることが大事で、どんな時に自分の感情のボタンが押されるのかを知っておくとよい。そして、反応が起こりそうな時には「停止ボタン」を押す。例えば、深呼吸をする、唇をタップする、他の人に「もっと教えて」と言う、など。

2. Use power and politics for good
「power:権力」や「politics:決まりごと」は良くも悪くも組織内の関係性に影響を与える。個々人のもつpower、politics、関係性を正確に評価する必要がある。

3. Choose being effective over being right
医師は、正しくあろうとする特徴がある。しかしこれが組織への影響力を弱めることがある。「正しいこと」を証明しようとして多くの争いが起こっている。勝った方は満足するが、人間関係は悪化する。正しさと影響力を天秤にかけて考える必要がある。また、「正しいこと」の基準は人によって異なる。意見の相違に直面したときは、論争を始めるのではなく、体を向けて好奇心を持ち、他者の見方と価値観を理解するための質問をしていく。それによって、問題よりも関係性を重要視していることが伝わり、事態を収束に向かわせる。こういうことを行っていると、上司からは「bridge builder」や「positive cintributor」として見られることになる。

4. Be intentional and prepared
組織内での影響力を増すには、心の中のゴールを意識し目的を持って自分の言葉や感情を用いることが大事である。また会議やプレゼンの前には十分に準備をする。

5. Help your supervisor
まずは上司のauthorityとpowerのリミットを理解する。上司の意思決定能力や指示能力を過剰評価することは珍しくはない。上司はしばしば様々な制限を受けているのだが、それに気づかずフラストレーションを溜めてしまうことがある。次に、上司のニーズとゴールを理解する。そして自分の問題を上司目線で捉えてみる。上司を飛ばしてさらに上司にアプローチするのはやめたほうがいい。

6. Disagree without being disagreeable(感じよく反対する)
聞き飽きた表現かもしれないが、win-winの解決策を探ることは重要である。コモングラウンドが見つからない場合、無理して結論を出さずに意見の違いを認め合うのがよい。また、人を避難するのではなく物事を問題と捉えるよう心がける。

7. Don’t expect credit
自分のアイデアが全員からの賞賛を得ることを期待するとうまくいかない。アイデアをシェアすることで蒔いた種は、上司や他のリーダーが取り込んだときのみ芽を出す。そしてしばしば上司やチームのアイデアとして示される。そんなときは自分の手柄にこだわるのではなく、アイデアが走り出したことを幸せに感じるのがよい。

【開催日】2017年12月6日(水)

Comparison of Early versus Late Orthostatic Hypotension Assessment Times in Middle-Age Adults

-文献名-
JAMA Intern Med. 2017 September 01; 177(9): 1316–1323. doi:10.1001/jamainternmed.2017.2937

-要約-
Introduction:
ガイドラインでは、臥位から立位になった3分後に起立性低血圧を評価することが勧められている。立位3分後に血圧を測定した時と立位直後に測定した時とで、どちらがより強く有害事象を予測するかはわかっていない。

Objectives:
立位直後とそれより後に評価した起立性低血圧を比較し、それぞれとめまいや有害事象との関連性を調べる

Design、setting、and Participants:
Atherosclerosis Risk in Communities Study(1987-1989)に参加していた44歳〜66歳の中年成人

Exposure:
起立性低血圧は収縮期血圧20mmHg以上か、あるいは拡張期血圧10以上の低下と定義。立位直後から25秒おきに合計5回血圧を測定。

Main Outcomes and Measures:
5回の血圧測定それぞれと、立位でのめまいの既往、転倒、骨折、失神、自動車事故、全死因死亡との関連性を調べた。
追跡期間は中央値で23年。

Results:
11429が参加。平均54歳。
Measurement 1(M1、立位から平均28秒後の測定で認められた低血圧)はめまいのとの関連が高かった。ほかにもM1は骨折、失神、死亡との関連が一番高かった。M2(立位から平均53秒後の測定で認められた低血圧)は転倒や自動車事故との関連が一番高かった。
変数で調節すると、M1~M4で認められた血圧低下は全て転倒と有意に関連し、M2が最も強い関連性を示した。M1~M2で認められた低血圧は骨折リスクと最も強い関連を示した。M1~M5全ての血圧低下は失神と有意に関連したが、M2のみが自動車事故と関連した。立位から1分以降に認められた低血圧はめまいや個々の長期予後と関連がなかった。

Conclusion and Relevance:
ガイドラインの推奨とは対称的に、立位になって1分以内に認めた起立性低血圧がめまいや有害事象と強い関連があった。起立性低血圧を診断するためには、立位になってから1分以内に血圧を測定することを推奨する。

川合1(20171115)

川合2(20171115)

川合3(20171115)

川合4(20171115)

Discussion:
制限について。骨折、転倒、失神、自動車事故はICD9のコードかCMS claimsで評価したので、感度に問題がある。立位を指示してから実際に立ち上がるまでに参加者間でばらつきがある。自動車事故については運転手とての技量が評価されていない。

【開催日】
2017年11月15日(水)

冠動脈心疾患患者の生活習慣に焦点を当てたテキストメッセージ配信がリスク因子の改善に及ぼす影響

―文献名―
Clara K. Chow, MBBS, PhD, et al,
Effect of Lifestyle-Focused Text Messaging on Risk Factor Modification in Patients With Coronary Heart Disease
JAMA. 2015 Sep 22-29;314(12):1255-63

―要約―
Introduction:
心血管疾患の二次予防として有効なものとして、内服予防、リスクコントロール、生活習慣の改善などがあるが、生活習慣への介入は最も効果的であるが、十分に研究されていない。 そのため、冠動脈疾患を持つ患者に定期定期にメッセージを送信することで心血管リスク因子を減らすことが出来るかランダム化試験で評価を行った。

Objective:
携帯電話のテキストメッセージによって送信される心血管リスク因子に関する生活習慣に焦点を当てた半個別化支援プログラムの効果を検証すること

Design and Setting:
喫煙、運動および食事療法のメッセージ(TEXT ME)試験は、オーストラリアのシドニーにある大規模な三次病院で2011年9月から2013年11月までの虚血性心疾患の既往のある710人の患者(平均年齢58歳(SD,9.2)男性82%.喫煙者53%)を集めた並行群、単盲検、ランダム化臨床試験。

Interventions:
介入群(n=352)の患者は通常のケアに加えて、6ヶ月間1週間に4回の助言、動機づけのリマインダ、行動変容を支援するテキストメッセージを受信した。対照群(n=358)の患者は通常のケアのみを受けた。各参加者のメッセージは、ベースライン特性(例えば、喫煙)に従ってメッセージバンクから選択され、自動化されたメッセージ管理システムを介して配信された。

Main outcomes and Measures:
Primary end point(主要評価項目):6ヶ月後のLDL-C
Secondary end point(副次評価項目):収縮期血圧、BMI、身体活動量、喫煙状況

Results:
6ヵ月後には、介入群の参加者において、収縮期血圧およびBMIの低下、身体活動の有意な増加、および喫煙の有意な減少とともに、LDL-Cが有意に低下した。
画像1尾崎

Conclusions and Relevance:
冠動脈性心疾患の患者の中で、通常のケアと比較して生活習慣に焦点を当てたテキストメッセージ配信サービスを使用すると、LDL-Cレベルが改善され、他の心臓血管疾患の危険因子が大幅に改善された。

Discussion:
・行動への介入研究でありOutcomeがLDL-Cという代用アウトカムだったため、臨床転帰の改善に繋がるか不明。
・携帯を使えない人、英語の文章を十分に理解できない人は除外されていた。
・Secondary end pointのいくつか(身体活動)は自己申告によって測定された。
・完全な盲検化が出来なかった。
・効果がいつまで続くか不明。

画像2尾崎 画像3尾崎 画像4尾崎Conclusions and Relevance

【開催日】
2017年11月15日(水)

成人の非喘息性急性下気道感染に対する経口ステロイドの効果

ー文献名ー
Effect of Oral Prednisolone on Symptom Duration and Severity in Nonasthmatic Adults With Acute Lower Respiratory Tract Infection: A Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2017 Aug 22;318(8):721-730. doi: 10.1001/jama.2017.10572.

ー要約ー
Introduction:
プライマリケアにおける急性下気道感染を扱うことは非常に一般的であり、急性下気道感染症の症状は増悪した喘息に類似している。経口および吸入コルチコステロイドは急性喘息に対して非常に有効であるが、米国、英国、および欧州のガイドラインでは、コルチコステロイドを急性下気道感染症に使用すべきかどうかについては指針が示されていない。これにも関わらず吸入、経口ステロイドが使用されていることが多い。今研究の目的は、喘息のない成人の急性下気道感染症に対する経口コルチコステロイドの効果を無作為に調べることである。

Method:
The Oral Steroids for Acute Cough(OSAC) trialは2013年6月~2014年10月の期間で行われた、無作為、3重盲検化のプラセボ群を対照とした研究である。多施設で行われ、オックスフォード等の4つの大学で研究の手法を学んだ家庭医と看護師が患者の適正(4週間以内の発症で、咳嗽に加えて24時間以内に少なくても1つの下気道症状(痰、喘鳴、息切れ、胸痛)を持ち、即日抗生物質の投与が必要でなくかつ5年間喘息の治療を受けていない成人患者)を評価し参加者とした。介入はプレドニンゾロン20mg/日とプラセボを5日間投与であり、フォローアップはウェブ又は用紙を用いて0~6の症状を28日間毎日記載し、咳はさらに28日間記載した。
主要なアウトカムは➀徐々に増悪していた中等度咳嗽の持続時間②投薬後の症状重症度(咳嗽、痰、息切れ、不安、不眠、活動障害)の2~4日間での平均スコア(0~6点)であった。

Results:
58人の家庭医と50人の看護師が評価し、525人の参加者が選ばれた。その中で124人が除外され、401人が参加となった。このうち咳嗽のデータは334人、症状の重症度に関しては370人が利用可能であった。双方の患者の性質に関してはプレドニゾロン群がわずかに男性が多く年齢(平均50歳)が高かった(table1)。
主要なアウトカムについて、①中等度に悪い咳の期間の中央値はプレドニゾロン、プラセボともに5日間であり(table2)、咳の持続時間のベースラインの中央値をCoxモデルに当てはめて計算すると0.91(95%Cl 0.76~1.10P=36) 対1.11(95%Cl 0.89-1.39)であり(9%<20%)有意差は認めなかった。
②2~4日目の症状の重症度に関してはプレドニゾロン群とプラセボで1.99対2.16(95%Cl-0.4~0.00,P=0.5)と0.2ポイント(9.3%<20%)であり有意差は認めなかった(table2)。

Discussion:
この研究ではいくつかの限界があり、1つ目は患者が選択的に集められているため募集率が低くなり一般化に影響が出る可能性があること。2つ目は中等度に悪い咳の期間が基準を満たさなかった募集者が予想以上に多かったこと。
3つ目は他のバイオマーカー(レントゲン、炎症反応、微生物学的検査、レントゲン)が測定されていなかったので
重症度に差が出ていた可能性があること。4つ目に試験の適格基準には、急性下気道感染ではなく慢性または感染後の咳を伴う患者が含まれていた可能性があること。5つ目にこの研究では、患者報告の結果を用いたので客観的ではないこと。6つ目にグループ間で服薬コンプライアンス不良による有害事象の効果について欠如していることが限界として挙げられた。
最後に、今後はCRPの上昇や即時に抗菌薬が必要な程度の重症度の高い場面でのステロイドの有効性についても研究が必要である。

【開催日】
2017年11月1日(水)

海外渡航前の予防接種

-文献名-
Travel Immunizations (American Family Physician)

-要約-
プライマリケア医が旅行者にvaccine preventable diseaseについて助言する責任は増してきている。それは旅行に関連した疾患のリスクアセスメント、出発までに残された期間、vaccine preventable diseaseの疫学に関する最新の知識などに基づいていなければいけない。
トラベルワクチンはおおまかに以下の3つに分類される。
① アップデートおよび追加接種を受けるべき小児期のルーチンな予防接種
② 特定の地域に入る際に法律の上で必要とされる予防接種
③ 目的地で暴露される可能性次第で利益になることが予想される推奨予防接種

Risk Assessment:
まず全目的地、経由地、それぞれの滞在期間、宿泊形態(都会か田舎か、ホテルかテントか)、アクティビティ(動物との接触、川や湖の水に接触するか、食事)、季節に応じたリスク、現地の住民との接触などを含めた全旅程を考慮する。次にその人の健康状態(特に旅行中に関係しうる基礎疾患)、今までの予防接種歴、薬や予防接種に対するアレルギー、現在の薬、Table3のリスクの高い旅行者に該当しないかを確認する。
旅行者は、特に発展途上国に行く場合、少なくとも4週間前までに医学的助言を受けるべきである。リスクの高い目的地であればトラベルクリニックも助けになりうる。出発までの期間に応じて予防接種計画を立てるが、通常のスケジュールでよいのか、早めて行ったほうがよいのか(この場合出発までに最大限の効果が得られない可能性があることを知らせる必要がある)を検討する。
Tabel2のような資料や、CDCのHPを参考にする(日本の状況を考慮し最後に追記した資料も参照)。

Routine Immunizations:
旅行は医療者にとって定期接種を振り返る機会でもある。
・最後の破傷風予防接種から5年以上経過していて、暴露後接種ができないかもしれない土地に行く旅行者は破傷風とジフテリアの追加接種を。
・1956年以降に生まれ2回接種していないまたは抗体価が陰性で麻疹流行地に行く旅行者ならMMRを。
・インドやエジプトなどの流行地に行くならポリオの追加接種を。
・水痘接種歴を確認し12歳なら1回、13歳以上なら2回追加接種を。
・65歳以上やそれ以下でも慢性肺疾患や無脾、肝硬変、糖尿病があるなら肺炎球菌を。
といったように、今までの接種歴を考慮しながら検討すべきである。渡航地の季節によってインフルエンザも忘れずに。

Required Immunizations:
黄熱病
まれだが、赤道付近のアフリカや南アメリカといった流行地では致死的になりえる感染症。月齢9か月以上で黄熱病が報告されている地域に入る場合に推奨。流行国では出入国に接種証明書が必要になる場合もある。(ただし検疫所など限られた機関でしか打てない)

A型肝炎
目的地が北アメリカ(メキシコを除く)、西ヨーロッパ、日本、オーストラリア、ニュージーランドである場合除くすべての旅行者に推奨。

B型肝炎
B型肝炎流行地で密に現地の住民と接触する可能性があるまたは6か月以上の長期滞在の場合、海外で医療行為を受ける可能性がある場合、外国で生まれて出生地に戻る場合に推奨。

日本脳炎
インド亜大陸、中国、韓国、日本、東南アジアなど流行地に(田舎なら特に)、流行時期に、30日以上滞在する場合に推奨。短期旅行者であっても屋外アクティビティに参加したり流行地に行ったりする場合は推奨。

腸チフス
中南米、インド亜大陸、アフリカなどの流行地に行くなら推奨。通常の旅行ルート以外に立ち入って汚染された可能性がある飲食物を摂るかもしれない人も推奨。

髄膜炎菌
サブサハラは12~1月に”髄膜炎ベルト”で流行するので推奨。メッカ巡礼やその他の宗教的休暇の時期にサウジアラビアに行く巡礼者も必要。

狂犬病
インド亜大陸、中国、東南アジア、フィリピン、一部のインドネシア、ラテンアメリカ、アフリカ、旧ソ連諸国で今だに流行。暴露後接種も有効だが必ずしも利用可能とは限らない。流行地に30日以上滞在、へき地に行く、動物の近くで働く、ハイキングやサイクリングなど動物と近づくアクティビティに参加する、噛まれたことを伝えられない小児などの場合に推奨。

TABLE1
TABLE2
TABLE3
TABLE4

【開催日】
2017年11月1日(水)

成人における短期間の経口ステロイドと有害性

-文献名-
Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study.Akbar K Waljee.et al.BMJ 2017;357:j1415

-要約-
【目的】
短期間の経口ステロイドと有害事象(敗血症、、静脈血栓症、骨折)との関連性をみること。
【デザイン】
後ろ向きコホート研究と自己対照ケースシリーズ
(参考…自己対照ケースシリーズとは:case自身に対照となる期間を設定して比較する手法)
【セッティング】
全米の民間医療保険データセット
【対象】
2012から2014年の期間、18~64歳の成人を継続して登録した。
【主要アウトカム】
30日以下の経口ステロイドの短期間使用率。ステロイド使用者と非使用者の有害事象の発生率。30日以下と31~90日の有害事象発生率比。
【結果】3年間で成人1,548,945人のうち、327,452人(21.1%)が少なくとも1回は短期間経口ステロイドを外来で処方されていた。高齢患者、女性、白人の間で使用頻度が高かった(全てP<0.001)。最も使用頻度が高かった一般的な適応症は、上気道炎、脊髄の問題、アレルギーであった。処方医は様々な診療科の専門医であった。30日以内では敗血症の発生率増加(incidence rate ratio 5.30, 95% confidence interval 3.80 to 7.41)、静脈血栓塞栓症の増加 (3.33, 2.78 to 3.99)、骨折の発生率増加(1.87, 1.69 to 2.07)となっており、引き続き31~90日となっていくに従い低減した。このリスクの増加は20 mg/day でも同様であった。 (敗血症incidence rate ratio 4.02、静脈血栓塞栓症 3.61、骨折 1.83 for fracture; 全て P<0.001)

absolute risk
敗血症 ステロイド使用者0.05% (n=170 of 327 452)
        非使用者0.02% (n=293 of 1 221 493)
        ⇒NNH3330人
静脈血栓塞栓症  使用者0.14% (n=472 of 327 452)
        非使用者0.09% (n=1054 of 1 221 493)
        ⇒NNH2000人
骨折       使用者0.51% (n=1657 of 327 452)
        非使用者0.39% (n=4735 of 1 221 493)
        ⇒NNH830人

【まとめ】
米国成人5人に1人が3年間で短期間の経口ステロイド処方を受けており、有害事象のリスク増加と関連していた。
中川1(20171004)

中川2(20171004)

【開催日】
平成29年10月4日(水)

1世代のうちに格差をなくそう:健康の社会的決定要因に対する取り組みを通じた健康の公平性

―文献名―
Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Geneva: World Health Organization, 2008.

―要約―
委員会は、一世代のうちに健康格差をなくすことを求める
社会正義は生と死に関わることである。それは人々の生き方や、それに伴って生じる病に かかる可能性や、早世の危険に影響するものである。私たちは、一方では世界の特定の地域で平均余命と健康状態が改善し続ける様子に感嘆し、他方では、別の地域でそうした改 善が見られないことに懸念を抱く。今日生まれた女の子がある国では 80 歳以上まで生きる と期待できるのに、別の国では45歳まで生きられないと予測される。同じ国の中であっても、社会的不遇の程度と密接に関係した劇的な健康格差が存在する。同じ国内であれ、異 なる国の間であれ、このような格差は決して起こるべきではない。
これらの健康の不公平、つまり避けることが可能な健康の格差は、人々が成長し、生活し、 労働し、老いていく環境と、既存の保健医療システムが原因となって生じる。人々が生まれ、死にゆく環境条件を形成するのは、政治的、社会的、経済的な諸力である。政治政策および経済政策は、子どもが成長して潜在能力を全開させ、生き生きした生活を送ることができるか、それとも荒廃した生活を送ることになってしまうかを左右する。豊かな国でも貧しい国でも、解決すべき健康問題の本質は収束する傾向にある。ある社会の発展の水準は、その社会の貧富の程度にかかわらず、そこに暮らす人々の健康状態や、健康がいかに公平に社会階層の別なく保障されているか、そして健康障害による不遇から人々が保護されているかによって判定できる。「健康の社会的決定要因に関する委員会」は、2005年WHOにより、社会正義の精神にもとづいて、健康の公平性を促進するために必要な証拠(エビデンス)を揃え、健康の公平性の達成に向けた世界的な運動を前進させるために設置された。
本委員会は、WHOおよびすべての政府に対して、健康の公平性を達成するために、健康の社会的決定要因に関して国際的な取り組みを先導することを求める。いまこそ各国政府や市民社会、WHO、そしてそのほかの国際機関が、世界の人々の生活を改善するために連帯して行動を起こすことが不可欠である。一世代で健康の公平性を達成することは、可能であり、正義であり、いまこそそれをなすべき時である。

<委員会の主要な勧告>
1. 日常生活状況を改善する
・初め(幼年期)から公平性を保証する
健康な場所でこそ人々は健康になる
・公正な雇用と適切な労働
・ライフコースを通じた社会保障
国民皆健康保険
2. 権力、資金、リソースのし不公平な分配に対処する
・全ての政策、システム、事業において健康の公平性を考慮する
・公正な資金供給
・市場の責任
・ジェンダーの公平
政治的エンパワメント〜包摂(Inclusion様々な集団を含む)と発言権
・良好なグローバル・ガバナンス
3. 問題を測定して理解し、対策の影響を評価する
・健康の社会的決定要因:モニタリング、研究、そして訓練

<実践者>
・多国間機関
・WHO
・国と地方自治体
市民社会:政策、計画、事業及び評価への参加
:業績の監視
・民間部門
・研究機関

【開催日】
2017年10月4日(水)

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