非がん性慢性疼痛へのオピオイド

-文献名-
Daniel BERLAND, MD, et al. Rational Use of Opioids for Management of Chronic Nonterminal Pain. American Family Physician. 2012; Vol.86, Number 3

-要約-
概要
非終末期の慢性疼痛へのオピオイド処方は最近増えているが、長期の有効性に関するエビデンスは弱く、潜在的な害は重大である。処方オピオイドの非医療的な使用、転用、過量投与による死亡は急激に増加しており、これらの薬剤の安全性への懸念を引き起こしている。非終末期慢性疼痛の患者へのオピオイド開始・継続を検討する医師は、まず生物心理社会的評価および患者が機能的目標を達成し到達するように促す治療計画を含む構造化アプローチを用いるべきである。疼痛の原因、オピオイド合併症のリスク評価(誤用や嗜癖を含む)、州の処方モニタリングプログラムの医療記録とデータのレビューなど、詳細な治療歴の総合評価が必要である。オピオイドは、機能的な目標への進展が実証された場合にのみ、試行的に処方されなければならない。長時間作用方のモルヒネが好ましい初期薬であるが、いくつかの選択肢がある。機能の進歩または維持、尿の薬物検査、および州の処方モニタリングプログラムからのデータの監視の定期的なレビューを含む、安全性と有効性の継続的なモニタリングが不可欠である。効果のない、安全でない、または転用されたオピオイド療法は、速やかに漸減・中止するべきである。
内容
・慢性疼痛はアメリカ成人の約1/3にあり、5%がオピオイド治療を受けている。強オピオイドは全診療の9%に処方されている。
・2週間のオピオイド療法でも耐性を生じることがあり、また低容量のモルヒネ治療でも疼痛閾値を低下させ、オピオイド誘発痛覚過敏を引き起こすことがある。そのため、オピオイドの服用量が増加するにつれて痛みが逆説的に悪化する。
・慢性疼痛は急性疼痛とは異なり、「組織が回復するまでの身体防御」という機能的な役割をもたない。鎮痛薬による典型的な治療だけでは効果がなく、生物心理社会的な要素も含んだ総合的な評価・管理が必要となる。(表1)
・一般的に、慢性の体性疼痛または神経因性疼痛は、オピオイドに部分的にでも反応が見られる。慢性的な内臓痛または中枢性疼痛症候群は応答が遅いか無反応であり、オピオイド療法の利益より有害作用が勝る。
・オピオイド誤用・乱用のリスク評価も必要である。オピオイドリスクツール(表2)を含むいくつかの有効なツールが利用可能である。
・オピオイドの選択としては、モルヒネが第一選択。信頼性が高く、安価で、長時間作用する経口モルヒネ製剤が利用できる。腎不全患者には注意して使用する。オキシコドンはモルヒネ不耐症またはアレルギーの場合の代替手段となるが、リスクスコアが高い患者では乱用のリスクが高くなる。経皮フェンタニルは、高価で、耐性が生じるまでが比較的早いが、良い代替薬の一つである。
・速効型オピオイドの頓用は長時間オピオイドの開始時に使うことができるが、継続的に使うべきではない。アウトカムの改善効果が示されておらず、過量摂取、誤用、オピオイド耐性のリスクを高める可能性がある。
・漸減・中止については、少なくとも四半期ごとに患者の安全性、有効性の再評価をするべきである。薬を減量する前に、オピオイドを単一の長時間作用型薬物に統合し、オピオイドの禁断症状、患者との信頼の喪失、疼痛の悪化を避けるようなスピードで投与量を減らし、症状や機能が改善するまで続ける。徐々に減らす場合は、元のオピオイド総量の20%が残るまでは1~4週ごとに10%ずつ減量し、その後は中止まで元の用量の5%ずつ減らす。速く減量する場合は、元の用量の25%ずつ、3~7日ごとに減量する。これにより重度の離脱症状を避けることができる。テーパリングしても、一部の患者ではオピオイド中止後に禁断症状が出ることがある。この場合、一時的に非ベンゾジアゼピン睡眠薬を使用すると効果がある。

【開催日】2018年10月3日(水)

研究利用時の電子カルテデータの質の評価軸と評価法

-文献名-
Methods and dimensions of electronic health record data quality assessment: enabling reuse for 
clinical research
Weiskopf NG, Weng C. J Am Med Inform Assoc (2012). doi:10.1136/amiajnl-2011-000681

-要約-
【目的】研究のために電子カルテ(electronic health record : EHR)データを再利用する点で、データの質の評価方法と評価軸を検討するため
【対象と方法】臨床研究の文献でEHRデータの質評価法が考察されているものを対象とした。反復プロセス(質的研究方法の1つ。Ref.11) A general inductive approach for analyzing qualitative evaluation data. )を用いて、測定されたデータの質や評価方法は抽出され分類された。
【結果】5つの質の評価軸が同定された( Table.1参照)。
Completeness 完全性(患者について真実が、電カル内にあるのか?漏れはないか)
Correctness 正確性(電カル内のデータは、真実か?入力の誤りなど)
Concordance 適合性(電カル内のデータ間や他リソースとの間で正誤性が保たれるか)
Plausibility もっともらしさ (知識から見て電カル内のデータが意味をなすか)
Currency タイムリーか (診療の機会に、データが記述がされているか)
また7つの評価方法が同定された。
ゴールドスタンダード: 別のリソース(GS)と電カルデータの比較
date element agreement :電カル内で同様の内容が別に記載されている同士の一致検討
data source agreement:上記GSと近いがデータ同士の一致検討
分布の比較 : 臨床から期待されうる分布との比較
妥当性の確認   :データがmake senseかどうか
ログ検討     :データ入力時の日時・時間・編集の有無など調査
element presence :望まれる箇所に、データ自体が存在するか
(Figure1参照)
【考察】
本調査は、データの質の基本的特徴(測定することは難しいが)と、更に評価軸
があることを示した。EHRデータの再利用に興味がある研究者に対して、データの質の分類を考慮すること、データの質について研究課題に準拠した関心を維持すること、他分野からのデータの質評価の作業を統合すること、システマティックに、実践経験に従い、統計的に基づくデータの質評価の方法を採用すること、を推奨する。
【結論】今の所、EHRデータの質の評価方法は一貫しておらず、一般論/標準基準として成熟する可能性も乏しい。もし臨床研究にEHRデータを再利用することになれば、研究者は妥当性が担保されたシステマティックなEHRデータの質評価の方法を用いなければならないだろう。

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【開催日】2018年10月3日(水)

敗血症性ショックの患者に対するステロイド投与

―文献名―
B.Venkatesh, et al. Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock. NEJM. 2018;378(9): 797-808.

―要約―
■Introduction:
・入院患者の敗血症による死亡率は30-45%
・グルココルチコイドは、40年以上補助療法として使用されてきたが、その安全性や効果については明らかでない。
・1980年代に行われたRCTでは、高用量のメチルプレドニゾロン(30mg/kg)の投与はプラセボと比較して死亡率を増加させた。
・2つのRCTにて、敗血症性ショックの患者に対する低用量のヒドロコルチゾン(200mg/日)の投与が死亡率を減少させるか検討されたが結果は一致しなかった。さらにこの研究では、ヒドロコルチゾン投与群でショックの早期再発が認められた。
・その後のシステマティック・レビューやメタ・アナライシスでは、敗血症性ショックの患者に対するヒドロコルチゾンの使用が良いのか悪いのか、確固たるエビデンスを示せなかった。
・最近のガイドラインでは、補液と昇圧剤投与により血行動態が安定しない敗血症性ショックの患者に対して、ヒドロコルチゾンを使用することが勧められているが、質の低いエビデンスに基づくもののため、その推奨度は弱い。
・敗血症性ショックの患者に対するグルココルチコイドの効果が不確実なため、臨床現場によって治療が異なる。
・易感染性、代謝、神経や筋肉の変化といったグルココルチコイドによる副作用が、さらに臨床的な不確実性を増している。
・このため我々は、敗血症性ショックの患者に対するヒドロコルチゾンの投与はプラセボよりも死亡率を低下させるという仮説のもとAdjunctive corticosteroid treatment in clinically ill patients with septic shock(ADRENAL)試験を行なった。
■Method:
■trial design and oversight
・investigator-initiated, international, pragmatic, double-blind, parallel-group, randomized, controlled trial
・参加したのは、オーストラリア、イギリス、ニュージーランド、サウジアラビア、デンマーク
・スポンサー:the George institute for global health, Australia
■patients
・18歳以上の成人
・人工呼吸器管理中、臨床的に感染症の疑いが強い、SIRSの基準を2項目以上満たす、昇圧剤か強心薬を最低4時間以上使用中
・除外基準:グルココルチコイドの全身投与を受けていた人、etomidate(副腎抑制をきたす麻酔薬)投与を受けていた人、基礎疾患で余命が90日以内の人、適切な治療が受けられない人、24時間以上経過してから包含基準を満たした人
■randomization and trial regimen
・ヒドロコルチゾン(Pfizer)200mg/日orプラセボ(Radpharm Scientific)
・7日間もしくは、死亡退院あるいはICUから退室するまで、24時間持続静注
■outcomes
・Primary outcome: (死因にかかわりなく)90日以内の死亡
・Secondary outcome: 28日以内の死亡、ショック改善までの期間、ショックの再発、ICU入院期間、入院期間、人工呼吸器装着の期間と回数、腎代替療法の利用、2-14日間後の菌血症もしくは真菌血症の発症率、ICUでの輸血
■Results
■patients
・2013年3月から2017年4月まで3,800人の患者が試験に参加し、うち3,658人(ヒドロコルチゾン投与群1,832人、プラセボ群1,826人)のプライマリ・アウトカムが確認された
・患者の特徴は両群で差がなかった(Table 1.)
■primary outcome(Table 2.)
・ヒドロコルチゾン投与群の患者511人(27.9%)、プラセボ群の患者526人(28.8%)が死亡した(オッズ比 0.95; 95%CI, 0.82-1.10; p=0.50)。治療の効果は、6つのサブグループで同等だった。(Figure 1.)
■secondary outcome
・ヒドロコルチゾン投与群の患者は、プラセボ群と比してショックからの回復がより早かった(平均期間, 3日間 [四分位, 2-5] vs 4日間 [四分位, 2-9]; ハザード比, 1.32; 95%CI, 1.23-1.41; p<0.001)。
・ヒドロコルチゾン投与群の患者は、プラセボ群と比べて初回の人工呼吸器装着期間が短かった(平均期間, 6日間 [四分位, 3-18] vs 7日間 [四分位, 3-24]; ハザード比, 1.13; 95%CI, 1.05-1.22; p<0.001)。しかし人工呼吸器の再装着を考慮に入れると、人工呼吸器離脱後の生存期間については有意差が見られなかった。
・ヒドロコルチゾン投与群はプラセボ群に比べて、輸血を受けた患者が少なかった(37% vs 41.7%; オッズ比, 0.82; 95%CI, 0.72-0.94; p=0.004)。
・28日間の死亡率、ショックの再発率、ICUから退室後の生存期間、退院してからの生存期間、人工呼吸器再装着率、腎代替療法の割合、菌血症や真菌血症の新規発症率については、両群で差がなかった。
■adverse events
・ヒドロコルチゾン投与群では、プラセボ群に比べて、副作用の割合が高かった(1.1% vs 0.3%, p=0.009)。(Table 3.)
■conclusion
・人工呼吸器管理をされている敗血症性ショックの患者に対してヒドロコルチゾン投与を行うことは、プラセボと比較して90日間死亡率を低下させなかった。

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【開催日】2018年9月5日(水)

プライマリ・ケアの臨床推論

―文献名―
Norbert Donner-Banzoff, et.al.The Phenomenology of the Diagnostic Process: A Primary Care-Based Survey. Medical decision making. 2017; Vol1:27-34

―要約―
Introduction:
診断を行う臨床家にとって患者の言葉や病歴、疾患の有病率、視覚的な印象、身体診察の所見など莫大な情報が得られる。人間の脳は限界があり、多くの情報はノイズとなっている。ではいかに情報を収集し、選択し、重みづけし、無視しているだろう?いつ情報収集をとめ、続けているだろう?医学界で最も影響力のある臨床推論のモデルはElsteinらの提唱した仮説演繹法となっている。このモデルでは早期に診断仮説が形成されるが、診断仮説が生まれる前に起こるプロセスはわかっていない。一つかそれ以上の仮説が受け入れられるとき、臨床家は数百から千から3つか4つの説明可能な範囲へ狭めている。私たちはデータ収集の最初の段階で中心的な役割を‘Inductive Foraging’として提唱している。
 私たちの目的は総合診療医(以下、GP)が診断に用いる認知戦略を明らかにすることだった。結果に基づき、数多くの鑑別を考慮しないといけないGPやそれ以外のセッティングでの現象学を提示する。

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Method:
ドイツのヘッセン州マールブルグ-ビーデンコプフ群で勤務し、5年以上の臨床経験と卒前、卒後の教育経験を有する12人の常勤のGPへ研究への参加を依頼し、全員から同意を得た。それぞれのGPの3.5日の勤務を評価した。患者は症状や可能性のある診断とは無関係に組み入れられた。慢性疾患の定期通院や今回の受診前に診断された疾患の再診といった、診断とは異なる理由での受診は除外した。
 参加したGPはそれぞれの患者へ研究について説明し、研究への参加と診療のビデオ録画への文書での同意を得た。同意後にGPは通常の診療を行い、その後に診断推論を説明してもらうため半構造化面接を行った。インタビューも診察と同様にビデオ録画を行った。
 診療とGPへのインタビューは言葉通りに文字起こしされ、質的データ分析ソフトのMAXQDAによってコードされた。過去に出版された研究を引用し、GPの診断推論と情報収集の振る舞いを描出するカテゴリ化を行った。その後、ランダムに選ばれた3つの診療と3つのインタビューにより信頼度を調査した。2人の盲検化された独立した評価者がデータのコードを高い信頼性をもって行い、84%の一致だった。この研究はマールブルグ大学医学部の倫理委員会で承認を得た。

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Result:
12人のGPのうち、5人が女性だった。平均年齢は53歳であり、プライマリ・ケアに従事した期間は2 1年だった(詳細はTable2)。除外基準にあてはまる診療を除くと、168回の診断エピソードを含む134例の診療が分析の対象となった(Figure2のフローチャート参照、患者の特性はTable3を参照)。
診療の平均時間は9分59秒(2分45秒から28分15秒)、インタビューは2分から18分の間で終えた(平均6分35秒)。
 Inductive Foragingは122例の診療(91%)でみられた。残る12例のうち5例は技術的理由で診療の開始が録画されていなかった。この段階の所要時間の平均は34秒(6-176秒)であり、診断エピソードにかかる14.6%を占めていた。70例(57%)でGPが閉鎖的質問をなげかけることでInductive Foragingを終わらせていた。
私たちは限られた問題領域をGPが探索する診断プロセスの中間段階で特定した。Triggered Routinesは163の診断エピソードのうち、62回(38%)で観察された。Descriptive Questionsは137回(84%)観察された。身体診察は120例(89%)の診療で行われた。
 収集された情報から特定の疾患の確証と除外を行うことは仮説演繹法の優れた特徴である。しかしGPはこの方略を63回(39%)の診断エピソードでしか用いていなかった。量的に診断の手がかりについて分析したところ、inductive foragingは31%に寄与しており、仮説検証では12%しか手がかりを得られなかった。

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Discussion:
134例の診療における研究で、GPはInductive Foraging、Triggered Routines、hypothesis testingを診断の評価の為に用いていた。今回のプライマリ・ケアの研究では、診断の手がかりを得るうえでオープンな方略は中心的な役割を果たすものの仮説検証の貢献は限られたものだった。
 私たちの研究は、この分野のほとんどの出版された研究とは異なり実際の患者で調査を行った。プライマリケアの現場で発生する症状や病気に関する診療となっており、その結果、使用されているプロセスが患者の問題の全範囲にわたって反映されている。対象は経験豊富な実践者や教育に積極的に関与している側に意図的に偏っているため、経験豊富なGPの推論の詳細な説明を得ることができた。しかその認知プロセスは実際にプライマリケアに従事する医師と異なっているかもしれない。
研究された設定の自然性を保つための私たちの努力にもかかわらず、ビデオ録画とインタビューは、おそらくGPの行動や説明を妨げていました。私たちは、非公式のフィードバックと私たちの印象から、GPがより積極的で、より多くの仮説を立て、いつもよりも多くの情報を収集することがあることを学びました。その結果、我々の研究では仮説検定の頻度はおそらく過大評価されている。
 認知戦略の差異は必ずしも明確ではなかった。GPからの質問が、triggered routinesまたは仮説の評価として理解されるべきかどうかを判断することは時々困難だった。調査したコンセプトの明確な定義を繰り返し開発し、簡潔なフォーマットに落としこんだ(Table1参照)。これは、医学的に適格な観察者を訓練することと併せて、データ分析の高い信頼性をもたらした。我々は、身体検査によって得られた手がかりを別個に報告しているが、これは特定の認知戦略ではない。プライマリケアにおける身体診察は常に焦点が合っており、triggered routinesに似ている。
 GPによって得られた手がかりの定量的調査は我々の研究の大きな強みであるが、関連性ではなくてその数だけの評価にとどまった。Triggered routinesまたはhypothesis testingによって得られた手がかりは、inductive foragingの間に提供されるものより診断にとってより重要だったと推測することができる。我々の研究は限られた数の側面に集中しなければならず、どのように医師が得られた知見のパターンを構築するか、感情、直観、または他の非分析的な戦略がプロセスにどのように影響するかは評価の対象にならなかった。
 患者に最初のデータ収集プロセスを委ね、その後の段階でのみ介入することにより、GPは複数の診断可能性を有する設定に適応する。Inductive foragingは患者の苦痛感を緩和するだけでなく、診断問題の空間を定義するために不可欠である。患者中心の医療と診断的推論の世界は、それによって調和することができる。

【開催日】2018年9月5日(水)

禁煙のための電子たばこ・インセンティブ・薬剤に関する実臨床試験

―文献名―
HALPERN, Scott D., et al. A Pragmatic Trial of E-Cigarettes, Incentives, and Drugs for Smoking Cessation. New England Journal of Medicine, 2018.

―要約―
Introduction:
金銭的インセンティブ・薬物療法・電子タバコが禁煙を促進するかどうかは不明である。
Method:
54 社に勤務する喫煙者を、4つの禁煙介入のうち 1 つor通常ケアに無作為に割り付けた。
・通常ケアでは、禁煙の利益に関する情報と動機付けメッセージ配信サービスを提供した。
・通常ケアの加え
 無料の禁煙補助薬(ニコチン代替療法あるいは薬物療法 (バレニクリンやブプロピオン日本未発売)、これらの標準療法が失敗した場合に電子タバコを使用)
 標準療法を試みたことを要件としない無料の電子タバコ
 無料の禁煙補助薬と禁煙継続に対する 600 ドルの報奨金
 無料の禁煙補助薬と600 ドルの報奨金(保証金)の前払い(禁煙の目標が達成できなかった場合は、継続期間に応じて報奨金は払い戻される)
Results:
登録を呼びかけた喫煙者 6,131 例のうち、125 例が辞退し、6,006 例が無作為化された。6 ヵ月の禁煙継続率は,通常ケア群 0.1%、無料の禁煙補助薬群 0.5%、無料の電子タバコ群 1.0%,報奨金群 2.0%、払い戻し可能な保証金群 2.9%であった。禁煙継続率に関して、払い戻し可能な保証金と報奨金は、無料の禁煙補助薬に対し有意差があった(それぞれ P<0.001 と P=0.006)。払い戻し可能な保証金は無料の電子タバコに対し有意差があった(P=0.008)。無料の電子タバコは通常ケアに対しても(P=0.20)、無料の禁煙補助薬に対しても(P=0.43)有意差を示さなかった。この試験に積極的に参加した従業員1,191 例(19.8%)では、禁煙継続率が試験に積極的に取り組まなかった者の 4~6 倍で、相対的な有効性は同程度であった。

Conclusions:
禁煙に関する実臨床試験において,無料の禁煙補助薬に金銭的インセンティブを追加した群のほうが,無料の禁煙補助薬のみの群よりも禁煙継続率が高かった.通常ケア(情報と動機付けメッセージの提供)を受けた喫煙者では,無料の禁煙補助薬や電子タバコを追加してもメリットなかった.

Discussion:
無料の電子タバコは、従来の禁煙補助薬と比較しても禁煙継続率は高くならなかった。しかし効果を調べる研究ではそれぞれのグループにおいてそれぞれの製品の使用を確実にしておかなければならないので、実情を反映していないかもしれない。
この試験では、喫煙者の間では、職場の禁煙プログラムの禁煙率が低く、無料の禁煙薬や無料の電子タバコを提供しても、情報や動機付けのテキストメッセージにアクセスできた喫煙者の禁煙は増加しなかった。

【開催日】2018年8月1日(水)

ホスピスケアの平均余命

―文献名―
Todd Eichelberger. Life Expectancy with Hospice Care. Am Fam Physician. 2018 Mar 1;97(5)

―要約―
-Evidenve-Based Answer-
ホスピスケアを受けている肺癌、膵臓癌、転移性黒色腫の終末期患者は、寿命が最小限に延長される。少なくとも1日のホスピスケアを受けると、平均余命は3ヶ月まで延長される可能性がある。(Recommendation:B)

▶2007年の後ろ向きコホート研究(n = 4,493)は、末期診断を受けた患者の生存期間を測定した。すべての患者は、診断から3年以内に死亡した。ホスピスケアを受けたのはおよそ2分の1(2,095人)だった。研究は、乳癌、結腸癌、肺癌、膵臓癌、前立腺癌終末期の診断の患者を含む、疾患特異的コホートから構成された。サブグループ分析では、ホスピスケアを受けた肺癌および膵臓癌の患者は、ホスピスケアを受けていない患者と比較して平均余命が延長した。(肺癌患者では279日対240日、P 1. Connor SR, Pyenson B, Fitch K, et al. Comparing hospice and nonhospice patient survival among patients who die within a three-year window. J Pain Symptom Manage. 2007;33(3):238–246.

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(原著(上記添付)を参照すると、平気余命を最も延長したのは慢性心不全患者群。研究の限界として、ホスピス入院の決定に関連する要因が結果に影響するかは正確にはわからないと記載あり。この研究によりホスピスケアが死を早めるという誤解を払拭する情報を提供したいらしい。)

▶2015年の台湾の末期肺癌患者に関する後ろ向きコホート研究は、少なくとも1日でもホスピスケアを受けた患者(n = 566)とホスピスケアを受けていない患者(n = 2,833)の生存率を比較した。(20歳未満の患者は除外)ホスピスケアは診断後の生存期間を延長した。(中央値= 0.86年対0.61年、P <.001)
2. Chiang JK, Kao YH, Lai NS. The impact of hospice care on survival and health care costs for patients with lung cancer: a national longitudinal population-based study in Taiwan. PLoS One. 2015;10(9):e0138773.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4583292/

▶2014年の後ろ向きコホート研究は、転移性黒色腫を有する65歳以上の患者(n = 862)のホスピスケアの生存効果およびコスト効果を調べた。ホスピスケアを受けていない患者(n =225例)、3日以内のホスピスケアを受けた患者(n =523例)、3日以上のホスピスケアを受けた患者(n =114例)がいた。終末期の診断から死亡までの平均生存期間は、ホスピスケアを受けていない患者では6.1ヶ月、3日以内のホスピスケアを受けた患者では6.5ヶ月、3日以上のホスピスケアを受けた患者では10.2ヶ月であった(P <.001)。4日以上のホスピスケアを受けた患者は、3日以内の患者よりも平均生存期間が3.3カ月長い(ハザード比= 0.66; 95%信頼区間0.54〜0.81)
3. Huo J, Lairson DR, Du XL, et al. Survival and cost-effectiveness of hospice care for metastatic melanoma patients. Am J Manag Care. 2014;20(5):366–373.
https://www.ajmc.com/journals/issue/2014/2014-vol20-n5/survival-and-cost-effectiveness-of-hospice-care-for-metastatic-melanoma-patients

 

【開催日】2018年8月1日(水)

急性虫垂炎の診断とマネジメント

-文献名-
Matthew J. Snyder. Acute Appendicitis: Efficient Diagnosis and Management. AAFP. 2018; 98(1): 25-33.

-要約-
急性虫垂炎は、成人と小児の急性腹痛症の最も一般的な原因の一つであり、生涯リスクは男性で8.6%、女性で6.7%である。また、妊娠中の女性においては、産科手術以外での緊急手術として最も多い。病歴・身体所見・検査所見の結果は診断の一助となる。右下腹部痛(LR+ 7.3-8.5)、筋性防御(LR+ 3.8)、右下腹部に放散するへそ周囲の痛み(LR+ 3.2)は成人の急性虫垂炎を考える兆候である。また、腸蠕動音の減弱・消失(LR+ 3.1)、psaos sign(LR+ 3.2)、obturator sign(LR+ 3.5)、Rovsing兆候(LR+ 3.5)は小児の急性虫垂炎を考える兆候である。
Alvarado score(もっとも研究がなされているスコア・成人と小児の両方で使用可能)、Pediatric Appendicitis score(小児に特化したスコア)、Appendicitis Inflammatory Response score(新しいスコア)は患者を低リスク・中リスク・高リスクに分けることができ、迅速な診断にも役立つ。

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画像検査の第一選択には腹部エコーが推奨される。→どうですか?
(肥満患者の場合はCTが推奨されている)

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開腹もしくは腹腔鏡下の虫垂切除術が標準治療法である。しかし一部の患者には経静脈的な抗生剤投与が第一選択となる。オピオイド、NSAIDs、アセトアミノフェンを用いた疼痛管理が優先されるべきであり、治療介入の遅れや不要な処置を招く結果にはならない。(Alvaradoスコアは変わらない)
腸管穿孔は17-32%の患者でみられ、敗血症を引き起こす。外科的処置前の症状の長さがリスクとなる。中リスク〜高リスクの患者では、穿孔 の罹患率や死亡率を減らすために、早急な外科的介入が必要である。

【開催日】平成30年7月18日(水)

30歳男性の3人に1人が65歳までに2型糖尿病を発症 ー 日本人会社員5万人超の累積罹患率を調査

-文献名-
Huanhuan Hu et al. Cumulative Risk of Type 2 Diabetes in a Working Population: The Japan Epidemiology Collaboration on Occupational Health Study. Journal of Epidemiol. 2018 May 4

-要約-
Background
糖尿病は世界的な公衆衛生上の大きな健康問題であり、日本には1,080万人の糖尿病患者がいるとされている。日本人の全般的な人口を対象とした糖尿病発症リスクに関するデータはあるが、本研究は日本の30歳から65歳までの労働人口(会社員)について2型糖尿病の累積罹患率を調べたものである。
Methods
 研究グループは今回12の企業で働く約10万人の会社員を対象に行われている職域多施設研究(Japan Epidemiology Collaboration on Occupational Health Study;J-ECOH Study)のデータを用いて、2型糖尿病の累積罹患率を男女別やBMI別に調べる観察研究を行った。
 対象は、ベースライン時(2008~2010年)に糖尿病を有さず、最大で7年間追跡しできた11企業で働く30~59歳の会社員5万3,828人(男性4万6,065人、女性7,763人)。2型糖尿病の定義は、健診時のHbA1c値が6.5%以上、空腹時血糖値が126mg/dL以上、随時血糖値が200mg/dL以上、あるいは糖尿病治療を受けている場合とした。
Results
 27万4,349人年の追跡期間中に、3,587人(男性3,339人、女性248人)が2型糖尿病を新たに発症していた。解析の結果、30歳から65歳までの2型糖尿病の累積罹患率は男性が34.7%、女性が18.6%であることが分かった。対象者をBMIで層別して解析したところ、2型糖尿病の累積罹患率は男女ともに肥満(BMI 30kg/m2以上;男性77.3%、女性64.8%)と過体重(BMI 25~29.9 kg/m2;それぞれ49.1%、35.7%)の人では、BMIが25 kg/m2未満の適正体重あるいは低体重の人(それぞれ26.2%、13.4%)と比べて高いことも明らかになった。
Conclusions
 日本人会社員の大規模コホートで、30歳から65歳までの2型糖尿病の累積罹患率を調べた研究は今回が初めてだと思われる。この結果から、日本人の会社員は男女ともに2型糖尿病になるリスクが高く、その疾病負荷は大きいと考えられることから、特に若年の肥満者を対象とした効果的な体重管理法や2型糖尿病のスクリーニングプログラムの開発が必要とされる。

【開催日】平成30年7月18日(水)

EQを高めてバーンアウトを防ぐ10の方法

-文献名-
Ten Strategies for Building Emotional Intelligence and Preventing Burnout
FPM January/February 2018

-要約-
EQ(Emotional Intelligence)のコンセプトは1990年に精神科医のPeter Salovey, PhD, and John D. Mayer, PhD,によって以下のように定義された。
• (自分と他人の)感情に気づく能力
• 感情を用いて思考を促進する能力
• 感情(の原因、意味、思考や行動との関係)を理解する能力
• 特定のゴールに達するために感情をマネージする能力

Daniel GolemanはEQをこのように表現している。
• Self-awareness — the ability to recognize and understand personal moods, emotions, and drives,
• Self-management — the ability to control or redirect disruptive impulses and moods,
• Empathy — the ability to understand the emotional experiences and responses of others,
• Relationship skills — the ability to build rapport and manage relationships.

EQは患者ケアに役立つだけでなく、リーダーシップの必須コンピテンシーともみなされている。

生まれつきのものと学習するものの両方の要素がある。
EQを高める10の方法は以下の通り。
1.自分の1日のなかでのintentionを明らかにする
 例)「穏やかにしよう」
2.セルフケアの練習をする
3.感情のチェックをする
 自分はどう感じているのか?顔はどうなっている?胸は?胃は?
4.ゆっくりする
 数秒でも止まることで自己制御感を得る 深呼吸もよい
5.好奇心を持つ
6.すべての感情のスペースを作る
7.read the room
8.人を頼る
9.謝る
10.はじめと終わりをきちんとする
 あいさつなど

【開催日】2018年6月6日(水)

成人の急性腎盂腎炎

-文献名-
James R. Johnson, M.D., and Thomas A. Russo, M.D., C.M.  Acute Pyelonephritis in Adults
N Engl J Med 2018;378:48-59.

-要約-
【Pathogen】
・若年健康女性の起炎菌の90%以上はE.coli
・男性や老人女性、施設入院患者の起炎菌は弱毒E.coli株、グラム陰性菌、グラム陽性菌、カンジダが一般的
・sequence typeがST131である耐性E.coli cloneが広まっている
【Strategies and Evidence】
Diagnosis
・腎盂腎炎の診断は「側腹部痛または、側腹部の圧痛があり、細菌尿か膿尿」が存在する場合に推測され、確定診断は尿培養で10,000/mm3以上のコロニーの存在である
・抗菌薬治療を受けていたり、尿が極度に酸性、あるいは尿路閉塞があればコロニー数が少ないこともある
・典型的には全身炎症(発熱、悪寒、倦怠感)と膀胱炎症(頻尿、尿意切迫、排尿障害)があるが、診断基準のコンセンサスはない。患者の20%には膀胱症状がなく、発熱がない
・敗血症、敗血症性ショック、結石、尿pHが7.0以上、新たにGFR<40ml/分になった場合は、閉塞が示唆しているため画像診断(超音波、CT)を行う
Treatment
重症度、共存する病状、心理社会的状態によって、患者には以下の3つのdispositionを行う
①帰宅:輸液ボーラスや持続性広域抗菌薬注射後。軽症で嘔気が少なく、安定し、心理社会的状況が許すとき
②処置室で観察:内服、飲水が出来ず、脱水があり、帰宅するには状態が悪いとき
③即時入院:全身状態が悪いとき
治療の3本柱は対症療法、抗菌薬療法、発生源の管理である
Supportive care(対症療法)
・輸液で倦怠感、嘔気嘔吐を軽減できるため、3時間でリンゲルを30ml/kg投与する。必要に応じて、鎮痛薬、解熱薬、制吐剤を使用する
Initial Antimicrobial Therapy(抗菌薬療法)
・フルオロキノロン、ST合剤は感受性があれば非常に有効で、尿中、腎組織でも高濃度になり成功率90%以上である
・ST合剤に対するE.coliの耐性率は10%を超える。IDSAではフルオロキノロンの耐性率が10%以下なら、経験的治療を推奨している
・健康女性で軽症腎盂腎炎では、E.coliに対して耐性率が15%でも使用して良いが、重症患者では甘く、耐性率が20%以上の場合は、持続性の補助薬(CTRX、GM、amikacin等)を投与すべきである
・推奨投与期間:内服はレボフロキサシン5日、ST合剤・βラクタム10-14日、静注薬は7-14日
・臨床症状は徐々に改善するが、寛解には最大5日ぐらいかかることもある。抗菌薬投与後1-2日で改善しない場合には、閉塞(結石、主要、鎌状赤血球症)、DM、腎・傍腎膿瘍、気腫性腎盂腎炎などの合併が懸念されるために、尿培養、および画像による精査が必要である。外来患者であればより広域の抗菌薬に変更する。
Source Control(発生源の管理)
・エコーは水腎症診断にはCTより感度が高い
・造影CTは膿瘍、膿瘍、炎症、ガス形成には感度が高い
・水腎症の治療は、経皮的あるいは経尿道的ドレナージが必要である
・気腫性腎盂腎炎は、通常、部分的あるいは全腎切除が必要である
Special Populations
・妊娠中の腎盂腎炎は急速に進行し、母体と胎児の生命を脅かすため、妊娠第3期では入院し、静脈内投与を行う
・胎児毒性はアミノグリコシド(妊娠第1期)、ST合剤(分娩近く)、フルオロキノロン(全妊娠期間)である
・腎移植患者の腎盂腎炎は移植不全に繋がることがあるため注意が必要である
【Guidelines】
・女性の複雑生腎盂腎炎のみに対応している
・尿培養が推奨される
・経口抗菌薬に対する耐性率が10%を超える場合は、アミノグリコシドあるいはセフトリアキソンの初期補助量と投与すべきである
JC20180606尾崎

JC20180606尾崎2

【開催日】2018年6月6日(水)

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