急性虫垂炎の診断とマネジメント

-文献名-
Matthew J. Snyder. Acute Appendicitis: Efficient Diagnosis and Management. AAFP. 2018; 98(1): 25-33.

-要約-
急性虫垂炎は、成人と小児の急性腹痛症の最も一般的な原因の一つであり、生涯リスクは男性で8.6%、女性で6.7%である。また、妊娠中の女性においては、産科手術以外での緊急手術として最も多い。病歴・身体所見・検査所見の結果は診断の一助となる。右下腹部痛(LR+ 7.3-8.5)、筋性防御(LR+ 3.8)、右下腹部に放散するへそ周囲の痛み(LR+ 3.2)は成人の急性虫垂炎を考える兆候である。また、腸蠕動音の減弱・消失(LR+ 3.1)、psaos sign(LR+ 3.2)、obturator sign(LR+ 3.5)、Rovsing兆候(LR+ 3.5)は小児の急性虫垂炎を考える兆候である。
Alvarado score(もっとも研究がなされているスコア・成人と小児の両方で使用可能)、Pediatric Appendicitis score(小児に特化したスコア)、Appendicitis Inflammatory Response score(新しいスコア)は患者を低リスク・中リスク・高リスクに分けることができ、迅速な診断にも役立つ。

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画像検査の第一選択には腹部エコーが推奨される。→どうですか?
(肥満患者の場合はCTが推奨されている)

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開腹もしくは腹腔鏡下の虫垂切除術が標準治療法である。しかし一部の患者には経静脈的な抗生剤投与が第一選択となる。オピオイド、NSAIDs、アセトアミノフェンを用いた疼痛管理が優先されるべきであり、治療介入の遅れや不要な処置を招く結果にはならない。(Alvaradoスコアは変わらない)
腸管穿孔は17-32%の患者でみられ、敗血症を引き起こす。外科的処置前の症状の長さがリスクとなる。中リスク〜高リスクの患者では、穿孔 の罹患率や死亡率を減らすために、早急な外科的介入が必要である。

【開催日】平成30年7月18日(水)

30歳男性の3人に1人が65歳までに2型糖尿病を発症 ー 日本人会社員5万人超の累積罹患率を調査

-文献名-
Huanhuan Hu et al. Cumulative Risk of Type 2 Diabetes in a Working Population: The Japan Epidemiology Collaboration on Occupational Health Study. Journal of Epidemiol. 2018 May 4

-要約-
Background
糖尿病は世界的な公衆衛生上の大きな健康問題であり、日本には1,080万人の糖尿病患者がいるとされている。日本人の全般的な人口を対象とした糖尿病発症リスクに関するデータはあるが、本研究は日本の30歳から65歳までの労働人口(会社員)について2型糖尿病の累積罹患率を調べたものである。
Methods
 研究グループは今回12の企業で働く約10万人の会社員を対象に行われている職域多施設研究(Japan Epidemiology Collaboration on Occupational Health Study;J-ECOH Study)のデータを用いて、2型糖尿病の累積罹患率を男女別やBMI別に調べる観察研究を行った。
 対象は、ベースライン時(2008~2010年)に糖尿病を有さず、最大で7年間追跡しできた11企業で働く30~59歳の会社員5万3,828人(男性4万6,065人、女性7,763人)。2型糖尿病の定義は、健診時のHbA1c値が6.5%以上、空腹時血糖値が126mg/dL以上、随時血糖値が200mg/dL以上、あるいは糖尿病治療を受けている場合とした。
Results
 27万4,349人年の追跡期間中に、3,587人(男性3,339人、女性248人)が2型糖尿病を新たに発症していた。解析の結果、30歳から65歳までの2型糖尿病の累積罹患率は男性が34.7%、女性が18.6%であることが分かった。対象者をBMIで層別して解析したところ、2型糖尿病の累積罹患率は男女ともに肥満(BMI 30kg/m2以上;男性77.3%、女性64.8%)と過体重(BMI 25~29.9 kg/m2;それぞれ49.1%、35.7%)の人では、BMIが25 kg/m2未満の適正体重あるいは低体重の人(それぞれ26.2%、13.4%)と比べて高いことも明らかになった。
Conclusions
 日本人会社員の大規模コホートで、30歳から65歳までの2型糖尿病の累積罹患率を調べた研究は今回が初めてだと思われる。この結果から、日本人の会社員は男女ともに2型糖尿病になるリスクが高く、その疾病負荷は大きいと考えられることから、特に若年の肥満者を対象とした効果的な体重管理法や2型糖尿病のスクリーニングプログラムの開発が必要とされる。

【開催日】平成30年7月18日(水)

EQを高めてバーンアウトを防ぐ10の方法

-文献名-
Ten Strategies for Building Emotional Intelligence and Preventing Burnout
FPM January/February 2018

-要約-
EQ(Emotional Intelligence)のコンセプトは1990年に精神科医のPeter Salovey, PhD, and John D. Mayer, PhD,によって以下のように定義された。
• (自分と他人の)感情に気づく能力
• 感情を用いて思考を促進する能力
• 感情(の原因、意味、思考や行動との関係)を理解する能力
• 特定のゴールに達するために感情をマネージする能力

Daniel GolemanはEQをこのように表現している。
• Self-awareness — the ability to recognize and understand personal moods, emotions, and drives,
• Self-management — the ability to control or redirect disruptive impulses and moods,
• Empathy — the ability to understand the emotional experiences and responses of others,
• Relationship skills — the ability to build rapport and manage relationships.

EQは患者ケアに役立つだけでなく、リーダーシップの必須コンピテンシーともみなされている。

生まれつきのものと学習するものの両方の要素がある。
EQを高める10の方法は以下の通り。
1.自分の1日のなかでのintentionを明らかにする
 例)「穏やかにしよう」
2.セルフケアの練習をする
3.感情のチェックをする
 自分はどう感じているのか?顔はどうなっている?胸は?胃は?
4.ゆっくりする
 数秒でも止まることで自己制御感を得る 深呼吸もよい
5.好奇心を持つ
6.すべての感情のスペースを作る
7.read the room
8.人を頼る
9.謝る
10.はじめと終わりをきちんとする
 あいさつなど

【開催日】2018年6月6日(水)

成人の急性腎盂腎炎

-文献名-
James R. Johnson, M.D., and Thomas A. Russo, M.D., C.M.  Acute Pyelonephritis in Adults
N Engl J Med 2018;378:48-59.

-要約-
【Pathogen】
・若年健康女性の起炎菌の90%以上はE.coli
・男性や老人女性、施設入院患者の起炎菌は弱毒E.coli株、グラム陰性菌、グラム陽性菌、カンジダが一般的
・sequence typeがST131である耐性E.coli cloneが広まっている
【Strategies and Evidence】
Diagnosis
・腎盂腎炎の診断は「側腹部痛または、側腹部の圧痛があり、細菌尿か膿尿」が存在する場合に推測され、確定診断は尿培養で10,000/mm3以上のコロニーの存在である
・抗菌薬治療を受けていたり、尿が極度に酸性、あるいは尿路閉塞があればコロニー数が少ないこともある
・典型的には全身炎症(発熱、悪寒、倦怠感)と膀胱炎症(頻尿、尿意切迫、排尿障害)があるが、診断基準のコンセンサスはない。患者の20%には膀胱症状がなく、発熱がない
・敗血症、敗血症性ショック、結石、尿pHが7.0以上、新たにGFR<40ml/分になった場合は、閉塞が示唆しているため画像診断(超音波、CT)を行う
Treatment
重症度、共存する病状、心理社会的状態によって、患者には以下の3つのdispositionを行う
①帰宅:輸液ボーラスや持続性広域抗菌薬注射後。軽症で嘔気が少なく、安定し、心理社会的状況が許すとき
②処置室で観察:内服、飲水が出来ず、脱水があり、帰宅するには状態が悪いとき
③即時入院:全身状態が悪いとき
治療の3本柱は対症療法、抗菌薬療法、発生源の管理である
Supportive care(対症療法)
・輸液で倦怠感、嘔気嘔吐を軽減できるため、3時間でリンゲルを30ml/kg投与する。必要に応じて、鎮痛薬、解熱薬、制吐剤を使用する
Initial Antimicrobial Therapy(抗菌薬療法)
・フルオロキノロン、ST合剤は感受性があれば非常に有効で、尿中、腎組織でも高濃度になり成功率90%以上である
・ST合剤に対するE.coliの耐性率は10%を超える。IDSAではフルオロキノロンの耐性率が10%以下なら、経験的治療を推奨している
・健康女性で軽症腎盂腎炎では、E.coliに対して耐性率が15%でも使用して良いが、重症患者では甘く、耐性率が20%以上の場合は、持続性の補助薬(CTRX、GM、amikacin等)を投与すべきである
・推奨投与期間:内服はレボフロキサシン5日、ST合剤・βラクタム10-14日、静注薬は7-14日
・臨床症状は徐々に改善するが、寛解には最大5日ぐらいかかることもある。抗菌薬投与後1-2日で改善しない場合には、閉塞(結石、主要、鎌状赤血球症)、DM、腎・傍腎膿瘍、気腫性腎盂腎炎などの合併が懸念されるために、尿培養、および画像による精査が必要である。外来患者であればより広域の抗菌薬に変更する。
Source Control(発生源の管理)
・エコーは水腎症診断にはCTより感度が高い
・造影CTは膿瘍、膿瘍、炎症、ガス形成には感度が高い
・水腎症の治療は、経皮的あるいは経尿道的ドレナージが必要である
・気腫性腎盂腎炎は、通常、部分的あるいは全腎切除が必要である
Special Populations
・妊娠中の腎盂腎炎は急速に進行し、母体と胎児の生命を脅かすため、妊娠第3期では入院し、静脈内投与を行う
・胎児毒性はアミノグリコシド(妊娠第1期)、ST合剤(分娩近く)、フルオロキノロン(全妊娠期間)である
・腎移植患者の腎盂腎炎は移植不全に繋がることがあるため注意が必要である
【Guidelines】
・女性の複雑生腎盂腎炎のみに対応している
・尿培養が推奨される
・経口抗菌薬に対する耐性率が10%を超える場合は、アミノグリコシドあるいはセフトリアキソンの初期補助量と投与すべきである
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【開催日】2018年6月6日(水)

マルチモビディティ診療モデルの試作「アリアドネ プリンシパル」

-文献名-
Christiane Muth. The Ariadne principles: how to handle multimorbidity in primary care consultations.
BMC Medicine 2014, 12:223

マルチモビディティは主にプライマリケア診療で扱う健康問題である。包括性、患者中心のアプローチ、患者との長期的な関係性、そしてケアの継続性と協調性に対する責任の結果として家庭医はマルチモビディティの患者を特に上手く管理出来る。しかし疾患志向のガイドラインは複数疾患の相互作用を捉えていないため、ガイドラインを遵守しその治療の負担から生じる衝突はしばしば物議をかもす。マルチモビティティにおける意思決定の道標を提供する為に、指針原則を作成しギリシャ神話の登場人物アリアドネ(迷宮から脱出する道標を担った王女)を引用しアリアドネ プリンシパルと名付けた。この目的のために、2012年10月にドイツ・フランクフルトで国際シンポジウムを2日間にわたって開催した。発表され、議論されている現状の知識背景に照らして、北米、ヨーロッパ、オーストラリアの19人の専門家がパネルディスカッションや小グループ会議でプライマリケアのマルチモビディティ管理における懸案事項を確認し、公式および非公式のコンセンサス方法で合意した。プリンシパルは、多段階フィードバックプロセスが用いられ、事例を用いて議論された。

医師と患者による現実的な治療目標の共有は、アリアドネの原則の中核であり、以下の3つから成り立つ。(図1参考)
(1) 患者の状態、治療、性格、背景の相互作用評価:
• すべての現在の状態のプロブレムリストを保持し、その重症度と影響を評価し、投薬を見直す。
• 依存や睡眠障害、食欲不振、脱水などの非特異的な兆候や症状を含む認知機能の問題、不安、苦痛および抑うつの徴候を積極的にモニタリングする。
• 社会的状況、経済的制約、生活環境および社会的支援、健康リテラシー、機能自律性、対処方法を引き出し、考慮する。
• 患者のケアに関わる他の医師やセラピストをリスト化し、全体の治療負担を評価する。

(2)患者の嗜好を考慮に入れた健康問題の優先順位付け
• 生存、自立、痛み、緩和ケアの必要性を含む症状緩和などのgeneric health outcomeに対する嗜好を引き出し、患者の嗜好と同じでない可能性があるため、自身の(暗黙の)嗜好を自覚する。
• 該当する場合は、非公式の介護者や家族の好みを考慮する。
• 患者(および必要に応じて患者の介護者)との現実的な治療目標に同意する。

(3)診断、治療、予防におけるケアの最善の選択肢を実現するための個別化されたマネジメント
介入(診断、治療、予防)よって期待される利益が患者個別の不利益や害を上回るかどうかが重要である
• 個々の患者のリスクレベルと好みを考慮して、治療(および予防)の期待される利益が起こりうる不利益や有害性を上回るかどうかを吟味する。
• 患者(および必要に応じて介護者)の漸増および複合治療の負担を評価する。
• 患者のニーズと能力に応じて自己管理を検討する。
• 副作用の徴候や適切な管理に関する推奨などのセーフティネットの指示を提供する。
• 目標到達度を評価し、相互作用を再評価するためにフォローアップ受診のスケジュールを患者と同意する。
• 患者に関わる他の医療従事者や非公式介護者に相談する。 理想的には、関係するすべてのヘルスケア提供者は治療決定についての情報を受けたり、情報にアクセスすることができる。

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【開催日】2018年5月23日(水)

病院における終末期患者の治療目標に対する意志決定の障壁因子について

-文献名-
Barriers to Goals of Care Discussions With Seriously ill Hospitalized Patients and Their Families A Multicenter Survey of Clinicians
ohn J. You, MD, MSc1,2; James Downar, MDCM, MHSc3,4; Robert A. Fowler, MDCM, Epi5,6; et al
JAMA Intern Med. 2015;175(4):549-556. doi:10.1001/jamainternmed.2014.7732

-Introduction-
終末期の入院患者に対して、ケアの目標に対するコミュニケーションと意志決定がEOL(end of life)のケアの質を向上させる優先事項である。EOLのケアの質を改善するためには既存の障壁を取り除く必要がある。ただ、今までこれらに対する病棟の臨床家の見解を明らかにした論文はなかった。目的としては病院臨床家の観点から1終末期患者とその家族とのケアの目標を阻害する因子について、2臨床家がこのプロセスに従事する意欲と受け入れについて調査することである。

-Method-
カナダの5つの州の教育施設である13の病院で勤務している内科スタッフ、内科レジデント、看護師を対象とし、医師、看護師で個別性を持つアンケートを3段階で作成した。アンケートの内容に関しては、最初のセクションは臨床問題(Box)を読んでもらい、その中で患者と意志決定を議論する上での21の障壁(家族、患者因子に関わるものが10個、臨床医の要因が4つ、システムに関する要因が7つ)の重要性について、主要アウトカムとして7点スケール(1重要でない7非常に重要)で評価するように回答。
次のセクションではケアの目標に対する様々な側面について調査しています。ディスカッションの会誌、情報交換、コーチング(価値の明確化、治療のオプションなど)、延命を希望するかしないかについての最終的な意志決定についてです。それぞれ参加者はどの程度意欲的に取り組んでいるのか、看護師は職場環境でどのくらいこれらに関わっているのか尋ねられた。これも7点スケール(1意欲がない、7きわめて意欲的である)で評価。紙ベースとWebベースの両方で出来るよう対応。結果は研究調整センターで分析された。
解答に関してはスタッフ医師、レジデント、看護師に分けて記載。カテゴリ変数はカウントとパーセンテージ、連続変数は平均と標準偏差で記載。平均と障壁における95%信頼区間が全試験サンプルで報告。専門科での各障壁に対する重要度の違いも評価した。

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-Results-
2012年9月から2013年3月の期間で、1617人の対象者のうち1256人がアンケート調査を受け解答した。全体の回答率は77.7%(646人の看護師のうち512人[79.3%]、634人のうち484人[76.3%]、337人のスタッフ医師[ 77.2%])。
Figure1はすべての参加者によるケアの目標を決める際の障壁と感じるものの重要性です。
障壁の重要性の順位付けは3グループともに同様であり、家族、患者に関連した因子が最大の障壁となっているとの答えであった。
(家族、患者が短い予後を受け入れられない、治療の限界や合併症の理解が難しい、家族間の合意の欠如、本人の意志決定能力
の欠如)。臨床家は自分達のスキル不足、要因はあまり重要ではないと考えていた。また、障壁の順位は類似していたが各重要度は看護師が最も高かった。
Figure2は意志決定の目標を達成する意欲と支持について記載されている。スタッフ医師が最も意欲的であり、次はレジデントであった。
看護師は目標達成の意欲、職場環境のサポートともに高くはなかった。
Figure3はコミュニケーションと意志決定における様々な専門職との関わりの重要性について記載されている。
スタッフ医師とレジデントは意志決定に非常に重要であると評価された、一方でスタッフ医師、レジデントは看護師と比較して、看護師、SW、他の医療スタッフが意志決定に関わることはあまり重要ではないと評価していた。

【開催日】2018年5月23日(水)

急性心筋梗塞が疑われる患者に対する酸素療法

-文献名-
Robin Hofmann, et al. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction.

-背景-
従来は急性心筋梗塞が疑われると虚血部位への酸素供給を増やす目的でルーチンの酸素投与を行っていたが、過剰な酸素は冠攣縮や活性酸素産生により再灌流障害をきたしうる.AVOID trialでは,STEMI患者において酸素投与群で非投与群と比較しより大きな梗塞巣が確認された.一方で,ベースラインで低酸素血症を認めない急性心筋梗塞が疑われる患者にルーチンに行う酸素療法の臨床効果は不明である.

-方法-
スウェーデンの全国的データベースを用いた患者登録とデータ収集によりRCTを実施した.急性心筋梗塞が疑われ,SpO2 90%以上である患者を,酸素投与群(マスク6 L/分を6-12 時間投与)と,室内気吸入群に無作為に割り付けた.(Figure.1)
【結果】 6,629例が登録された.(Table.1)酸素療法の施行時間の中央値は11.6 時間であり,治療終了時のSpO2の中央値は,酸素群で99%,室内気群で97%であった.低酸素血症は,酸素群では62 例(1.9%)が発症したのに対し,室内気群では254 例(7.7%)が発症した.入院中のトロポニン最高値の中央値は,酸素群で946.5 ng/L,室内気群で983.0 ng/L であった.(Table.2)主要エンドポイントとした無作為化後1年以内の全死因死亡は,酸素群では5.0%(3,311例中166 例),室内気群では5.1%(3,318例中168 例)で発生した(ハザード比0.97,95%信頼区間 [CI] 0.79-1.21,P=0.80).1年以内の心筋梗塞による再入院は,酸素群では126 例(3.8%),室内気群では111例(3.3%)で発生した(ハザード比1.13,95% CI 0.88-1.46,P=0.33).(Figure.2,Table.3)事前に定義したサブグループのすべてで結果は一貫していた.

-結論-
低酸素血症を認めない,急性心筋梗塞が疑われる患者に酸素投与をルーチンに行っても,1 年全死因死亡率の低下はみられなかった.

 

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【開催日】2018年5月23日(水)

社会的処方の実際〜システマティックレビューから

-文献名-
Social prescribing: less rhetoric and more reality. A systematic review of the evidence
Bickerdike L, et al. BMJ Open 2017;7:e013384. doi:10.1136/bmjopen-2016-013384

-要約-
【目的】社会的処方は、プライマリケア現場の患者とコミュニティ内の支援リソースを繋げる方法である。これは彼らの健康や幸福の改善を助ける目的で行われる。社会的処方プログラムはUK National Health Service内で広く普及、採用されており、私たちはその効果を評価すべくシステマティックレビューを行った。

【セッティングとデータ元】2000年から2016年1月までUK 内で実施された研究を9つのデーターベースで検索した。関連ある報告書やガイドライン、ウェブサイトや検索された文献の孫引き文献も検索をした。全ての検索は英語に限定された。

【対象】システマテックレビューとプライマリケア現場からリンクワーカー(又は社会的処方のファシリテーター)へ患者を紹介したプログラムの評価報告がinclusionされた。Inclusionする研究の選択バイアスは2名の独立した評価者により保証され、
narrative synthesisが行われた。
やり方:http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.178.3100&rep=rep1&type=pdf
透明性への批判:http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32270-X/abstract

【一次アウトカム、二次アウトカムの測定】一次アウトカムは、健康や幸福またはヘルスサービス利用量の測定結果とした。

【結果】15の社会的処方のプログラムの評価があった。大部分は小規模で不適切なデザインや報告のため限定されたものであった。又すべてで、バイアスが高いという評価であった。よく見られた研究デザインの問題点は、比較群がないこと、フォローアップ期間が短いこと、標準化され確立された測定尺度ではないこと、欠損値や潜在的な交絡因子への不十分な配慮といったものであった。このような明確な方法論の欠点があるにもかかわらず、ほとんどの評価は肯定的な結論を示していた。

【結論】社会的処方は、広くて提唱され実施されているが、現在のところ、成功したかどうか、対価に見合うかの判断をするための十分かつ詳細なエビデンスはない。もし社会的処方がその可能性を示すのであれば、今後の評価は、研究デザインとして比較群をもうけるべきである。そして、いつ、誰によって、誰に対して、どのように、いくらかかるかも考慮するべきである。

【開催日】2018年3月7日(水)

高齢者の肥満への介入

-文献名-
Deniss T.Villareal.et.al Aerobic or Resistance Exercise or Both in Dieting Obese Older Adult,N Engl J Med 2017;376:1943-55.

-要約-
【背景】
高齢者の肥満は虚弱(フレイル)の原因となるが,減量は加齢に伴う筋量・骨量減少を加速させ,その結果サルコペニアや骨減少が生じる可能性がある.
【方法】
肥満高齢者 160 例を対象とした臨床試験で,いくつかの運動方法について,フレイルからの回復と,減量による筋量・骨量減少の予防における有効性を評価した.対象者を,体重管理プログラム(食事療法)に,有酸素運動,レジスタンス運動,有酸素運動とレジスタンス運動の組合せのいずれかのプログラムを併用する群と,対照群(体重管理プログラムも運動プログラムもなし)に無作為に割り付けた.主要評価項目は,身体機能テストの点数(0~36 点で,高いほど身体機能が良好であることを示す)のベースラインから 6 ヵ月後の変化とした.副次的評価項目は,その他のフレイルの指標,身体組成,骨密度,身体機能の変化などとした.
【結果】
141 例が試験を完了した.身体機能テストの点数は,組合せ群(27.9 点→33.4 点 [21%上昇])で,有酸素群(29.3 点→33.2 点 [14%上昇])とレジスタンス群(28.8 点→32.7 点 [14%上昇])よりも大きく上昇し(それぞれ Bonferroni 補正後の P=0.01,0.02),いずれの運動群も,対照群と比較して大きく上昇した(いずれの群間比較も P<0.001).最大酸素消費量は,組合せ群(17.2 mL/kg/分→20.3 mL/kg/分 [17%上昇])と有酸素群(17.6 mL/kg/分→20.9 mL/kg/分 [18%上昇])で,レジスタンス群(17.0 mL/kg/分→18.3 mL/kg/分 [8%上昇])よりも大きく上昇した(いずれの比較も P<0.001).筋力は,組合せ群(272 kg→320 kg [18%上昇])とレジスタンス群(288 kg→337 kg [19%上昇])で,有酸素群(265 kg→270 kg [4%上昇])よりも大きく上昇した(いずれの比較も P<0.001).体重は,いずれの運動群でも 9%減少したが,対照群では有意な変化はみられなかった.除脂肪体重の減少は,組合せ群(56.5 kg→54.8 kg [3%低下])とレジスタンス群(58.1 kg→57.1 kg [2%低下])で,有酸素群(55.0 kg→52.3 kg [5%低下])よりも小さく,股関節の骨密度の低下も,組合せ群(1.010 g/cm2→0.996 g/cm2 [1%低下])とレジスタンス群(1.047 g/cm2→1.041 g/cm2 [0.5%低下])で,有酸素群(1.018 g/cm2→0.991 g/cm2 [3%低下])よりも小さかった(いずれの比較も P<0.05).運動関連の有害事象には,筋骨格損傷などがあった.
【結論】
検討した運動法のなかでは,食事療法による減量に有酸素運動とレジスタンス運動を組み合わせる方法が,肥満高齢者の機能状態の改善にもっとも有効であった.(米国国立衛生研究所から研究助成を受けた.LITOE 試験:ClinicalTrials.gov 登録番号 NCT01065636)
【限界】
・研究の参加者はライフスタイルプログラムに参加出来る身体能力を有する参加者を選んだため、肥満高齢者全般への適応は不十分
・性別の差異を分析するには十分なサイズではなかった
・参加者の大部分は女性、白人、教育を受けている方であったため一般化の限界がある
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【開催日】2018年3月7日(水)

顕微鏡的血尿の評価,診療所でどうしてますか? 膀胱がんの診断や治療に関するレビューから

―文献名―
Bladder Cancer: Diagnosis and Treatment Am Fam Physician.2017;96(8):507-514.

―要約-
【膀胱がんのリスク因子(Table1.)】
  男性、高齢、白人、特定の化学物質への暴露、骨盤内照射歴、シクロフォスファミドなどの薬剤の使用歴、慢性的な膀胱の感染・炎症、膀胱がんの家族歴、喫煙が確定されたリスク因子である。その他、Table1にはリスクとなる可能性のある因子も紹介されている(*)。
山田先生図1

【症候(Table2.)】
 疼痛を伴わない血尿(肉眼的,顕微鏡的)が最も多い症候である。無症候の顕微鏡的血尿の約1.3%を膀胱がんが占める。肉眼的血尿では約20%に上昇する。
山田先生図2

【診断(Figure1.)】
顕微鏡的血尿の場合
 Figure1.の左の段のように繰り返し尿検査を行い、良性の原因を除外。さらに腎疾患の除外を行う。その後悪性疾患のリスク因子やCT・造影剤のリスク評価を行った上、泌尿器科的精査に進む。最初に行われるのは上部尿路の評価で、造影CTが第一選択。代替として単純CTやMRI、エコーが用いられる。エコーは既知の病変が分かっていない状態で血尿の精査に用いることは推奨されない(感度50%)。上部尿路の病変が除外された後、膀胱鏡の実施を検討する。35歳以上の患者、膀胱がんのリスクの高い患者では年齢によらず膀胱鏡を行うべきである。尿細胞診は無症候の顕微鏡的血尿の精査に用いることは推奨されない。結石や感染が擬陽性の原因となりうるし、悪性度の高い尿路上皮腫瘍やcarcinoma in situに対して高い感度を誇る一方(90%以上)、陰性でも悪性疾患を除外することができないためである。
山田先生図3

その他,膀胱がんを疑う患者
(肉眼的血尿、顕微鏡的血尿 以外にどのような人で疑うべきか文献から読み取るのは難しいところですが)
 ●尿細胞診
  尿路上皮腫瘍のリスクの高い患者においては重要な診断オプションである。既知の尿路上皮癌の患者の再発確認においても有用な検査である。
 ●膀胱鏡
  肉眼的血尿の患者では実施すべき。
TURBT(Transurethral resection of bladder tumor)
 膀胱鏡で病変が認められたり膀胱洗浄による細胞診で異常所見を認める場合はTURBTの適応である。組織病理学的な確定診断、ステージングやグレーディング、目視できる腫瘍の切除、深達度の評価に役立つ。

【Screening】
 無症候の成人に膀胱がんのスクリーニングを行うことを推奨する団体はない。

【開催日】
 2018年2月21日(水)

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