Journal Club

―文献名―
Leah Palapar, et al. Primary Care Variation in Rates of Unplanned Hospitalizations, Functional Ability, and Quality of Life of Older People. Ann Fam Med. Jul-Aug 2021;19(4):318-331.

―要約―
【目的】
COVID-19のパンデミックの回復には、感染検査、免疫判定、ワクチン接種のための広範で協調的な取り組みが必要となる。いくつかのCOVID-19ワクチンが登場したことで、全国的にCOVID-19の予防接種を普及させ、提供することに懸念が生まれている。これまでの予防接種の実施パターンから、国民全員に予防接種を行うための包括的で持続可能な取り組みの重要な要素が見えてくるかもしれない。

【方法】
2017年のMedicare Part B Fee-For-Serviceデータと2013-2017年のMedical Expenditure Panel Surveyを用いて，予防接種の提供を提供者のタイプ別に列挙した。これらのサービスの提供は，サービス，医師，および訪問レベルで検討した。

【結果】
2017年のMedicare Part B Fee-For-Serviceでは，予防接種のサービスを提供しているのはプライマリ・ケア医が最も多く（46％），次いで集団予防接種者（45％），そしてナースプラクティショナー/フィジシャンアシスタント（NP/PA）（5％）の順であった（Table.1）。2013-2017年のMedical Expenditure Panel Surveyでは、プライマリ・ケア医が予防接種のために最も多くの診療を行っていた（54％）（Table.2）。

【結論】
2012年から2017年の間に、プライマリ・ケア医は、高齢者を含む米国の人々に予防接種を提供する上で重要な役割を果たしている。これらの知見は、米国における今後のCOVID-19の復興と予防接種の取り組みにおいて、プライマリ・ケアの診療がワクチンのカウンセリングと提供の重要な要素となる可能性を示している。

【考察】
歴史的に見て、プライマリ・ケアの診療所はワクチンの提供において重要な役割を果たしてきた。多くの患者がプライマリ・ケアの診療所でワクチン接種を受けているので、COVID-19の予防接種の普及と提供には、同じ診療所が重要な役割を果たすかもしれない。新しいワクチンは、他のワクチンに比べて、ワクチンに対する躊躇、誤った情報、拒否などに直面する可能性がある。プライマリケア医は、信頼できる医療情報源とみなされることが多い。プライマリ・ケア医は、実際にワクチンを提供することに加えて、ワクチンのカウンセリング、地域社会の信頼構築、COVID-19ワクチンに関する科学的知識の供給源として、さらに重要な役割を果たしていると考えられる。プライマリ・ケア医は、患者がCOVID-19検査や免疫判定の結果を解釈したり、ワクチンに関する質問に答えたりするための臨床指導を行うことができる。プライマリ・ケアは、予防接種のカウンセリングやワクチンの提供において歴史的に重要な役割を果たしてきたことから、公衆衛生機関や地域の医療機関と協力して、COVID-19の回復に向けた早急かつ持続的な保健活動を行うことが不可欠である。

【開催日】
2021年9月8日（水）

―文献名―
Aaron Jones, et al. Effect of Access to After-Hours Primary Care on the Association Between Home Nursing Visits and Same-Day Emergency Department Use. The Annals of Family Medicine. 2020; 18 (5): 406-412.

―要約―
Introduction
理論的には、時間外のプライマリ・ケア（※定義はMethod参照）へのアクセスを増やすことで、緊急性の低い患者が救急外来を受診することを抑制することができる。しかし、この仮説を検証した既存の文献では、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスを増やすことが救急部受診者の減少に関連するという研究もあれば、差がないという研究もあり、相反する結果が出ている。
これまでの調査では、カナダ・オンタリオ州の在宅看護患者は、訪問看護を受けた日の午後5時以降に救急外来を受診するリスクが高いことがわかっている。オンタリオ州の訪問看護は、タスク中心、訪問中心のモデルで運営されており、看護師が事前に決められたタスクを超えて行動する柔軟性が制限され、包括的な診療が妨げられ、当日の救急外来受診のリスクが高まる原因となっていると考えられる。このような受診の場合、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスを増やすことで、当日の救急外来受診のリスクを減らすことができる可能性がある。
我々は，この関連性が時間外のプライマリ・ケアへのアクセスの良さによって変化するかどうかを検討した．

Method
2014～2016年にカナダ・オンタリオ州の在宅介護患者（19歳以上）を対象に、集団ベースのケースクロスオーバー研究を行った。緩和的な在宅ケアを受けている患者は、専門的な看護ケアを受けているため、コホートから除外した。
午後5時以降の救急部受診をケース期間として選択し，同一患者内で，前週内のコントロール期間とマッチさせた。週末と休日は除外した。訪問看護の訪問と同日の救急部受診との関連を条件付きロジスティック回帰で推定した。時間外のプライマリ・ケアには、平日の午後5時以降に医師のオフィスまたは患者の自宅で行われたプライマリ・ケアが含まれ、午後5時以降の予定された診療時間内に行われたケアも含まれる。時間外のプライマリ・ケアへのアクセスは、患者レベルと診療所レベルで測定し、交互作用項のアプローチを用いて効果の修正を検証した。解析は、すべての救急外来受診者と、入院していない緊急性の低いサブセットに分けて行った。

Results
Table 1)
合計11,840人の患者が解析に参加した。

Figure 1)
過去１年以内に時間外プライマリ・ケアの利用歴のある患者は、時間外診療を受けていない患者と比較して、当日の時間外救急外来受診のリスク増加が小さかった（OR = 1.18; 95％ CI, 1.06-1.30 vs OR = 1.31; 95％ CI, 1.25-1.39）。修飾効果は、入院していない救急外来受診者でより強かった（OR = 1.11; 95％ CI, 0.97-1.28 vs OR = 1.41; 95％ CI, 1.31-1.51）。
なお、診療所レベルの時間外診療の提供状況を四分位に分類している。

Figure 2)
プライマリ・ケア医の診療形態、地域性、患者の身体機能、同居介護者の有無による潜在的な修飾効果を調整したもの。結果は同様だった。

Discussion
今回の結果は、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスを拡大することが有益であることを示唆しているが、同時に多くの疑問も提起している。
診療所レベルでの時間外診療の提供を検討したところ、因果関係の典型である一貫した用量反応関係は観察されなかった。このように診療所レベルで一貫性がないのは、時間外のプライマリ・ケアが利用できるかどうかの好みや意識など、患者レベルの要因が重要であるためと考えられる。今後の研究では、診療所レベルでの時間外診療の提供状況が救急部の利用に及ぼす影響についてさらに検討する必要があると思われる。

研究の限界：
①どの救急外来患者がプライマリ・ケアでより適切に診察を受けることができるかを判断する正確な方法がない。
②請求ベースのデータを使用したため、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスの測定は利用したかどうかの調査のみとなっている。
③今回の研究では訪問看護の後の救急外来受診という非常に特殊な問題を検討している。このことは調査結果を救急部の利用全体に一般化できないことを意味する。しかし、本研究で得られた知見は、新たな健康問題が特定される可能性のある、他のヘルスケア臨床医との面会後の救急外来受診に一般化されると考えるのが妥当だろう。

【開催日】
2021年9月8日（水）

―文献名―
McCord G, Gilchrist VJ, Grossman SD, et al. Discussing Spirituality With Patients: A Rational and Ethical Approach. The Annals of Family Medicine. 2004;2(4):356-361. doi:10.1370/afm.71

―要約―

Introduction
　医療におけるスピリチュアルな問いかけについては、議論の余地がある。患者のスピリチュアリティや宗教性は、罹患率や死亡率の低下、身体的・精神的健康の向上、より健康的なライフスタイル、必要な医療サービスの減少、対処能力の向上、幸福感の向上、ストレスの減少、病気の予防などと相関することが示されている。これらの研究の多くは批判されているが、ほとんどの医師はスピリチュアリティが患者の身体的・精神的幸福にプラスの影響を与えると考えている。患者は医師とのスピリチュアルな話し合いを望み、スピリチュアルな健康は身体的な健康と同様に重要であると考えているが、スピリチュアルな話し合いはほとんど行われていないと報告されている。外来患者を対象とした研究では、13％から73％の患者が、自分のスピリチュアルな信念や宗教的な信念を医師に知ってもらいたいと考えていることが分かっている。医師の問題点としては、確立された専門分野を離れて非医学的な課題を推進すること、スピリチュアリティに関するトレーニングの欠如、医師がパストラル・カウンセラーとして活動することの倫理性、危害を加える可能性、時間的制約、プライバシーの侵害、どの患者が話したいのかを判断することの難しさなどが挙げられる。本研究では、医師がスピリチュアルおよび宗教的信念の全体的な評価を患者中心に行えるようにするため、(1)幅広い臨床場面でのスピリチュアルな話し合いの受け入れ、(2)患者が自分の信念について医師に知ってほしいと思う理由、(3)患者がこの情報を使って医師にしてほしいこと、(4)スピリチュアルな話し合いを望む可能性の高い患者を予測するモデルについて調査した。

※パストラルケア＝スピリチュアルケア＋宗教的ケア（スピリチュアルケアを広義におこなっていて宗教的ケアを含む場合はほぼ同じ意味）

Method
　訓練を受けたリサーチアシスタントが、オハイオ州北東部にある4つの家庭医研修施設と1つの民間グループ診療所の待合室で、同意した患者と同伴の成人を対象に質問票を実施した。人口や地域の情報、本人と家族の一般的な健康状況、SF-12、医療に関するスピリチュアルな信念、宗教の状況、および医師がスピリチュアルな信念や宗教的信念について議論する際の適切な状況、理由、および期待に関する参加者の評価をアンケート調査で得た。
　可能な限り多くの人を対象とするため、本調査ではスピリチュアリティの定義は特に回答者に伝えなかった。スピリチュアリティに関するすべての質問は、”精神的または宗教的な信念 spiritual or religious beliefs”という言葉で表現された。Koenigによるとアメリカ人の多くがスピリチュアリティと宗教を区別していないと考えられる。

RESULT
　921名（患者798名、付添い人123名）がアンケートに答え、492名が拒否し、回答率は65%だった。回答者のベースラインはtable1に示す。SF-12の身体的要素のサマリースコア（平均値＝47.0）および精神的要素のサマリースコア（平均値＝48.0）は、回答者の健康状態が米国の一般人口の平均値（身体的50.1、精神的50.0）と比較して有意差はなかった。リサーチアシスタントは、参加を拒否した人の年齢を推定した。この推定によると、60歳以上の方の参加拒否率が高くなった。
回答者の17％は自分のスピリチュアルな信念について質問されたくないと答え、63％は状況に応じて質問されたいと答え、20％は常に自分の信念について医師に知ってもらいたいと答えた。また、以前に医師から質問を受けたことがあると答えた人はわずか9％で、18％は質問されずに医師に伝えたと答えました。
　自分の信念について「いつも」もしくは「ときどき」医師に知ってもらいたいと思うと答えた回答者には、医療場面のリストを提示し、スピリチュアリティに関する会話が歓迎されるかどうかを尋ねた(table2)。スピリチュアルな話が最も歓迎される状況は、命にかかわる状態、重篤な病気、愛する人の死であった。歓迎されない場面としては、健康診断や検診の際の問診、軽い病気の受診などが挙げられた。
　信仰について「いつも」もしくは「ときどき」医師と話し合いたいと答えた人は、スピリチュアルな信念について医師に知ってもらいたい理由として、87％が自分の信仰が病気への対処法にどのような影響を与えているかを医師に理解してもらいたいと考えており、85％が自分を人としてよりよく理解してもらいたいと考えており、83％が自分の意思決定を医師に理解してもらいたいと考えていた(table3)。思いやりの提供、現実的な希望の奨励、病気になったときのケアの仕方のアドバイス、治療法の変更、スピリチュアル・カウンセラーの紹介などは50％以上が支持した。医師と一緒に祈る（33％）、医師に「ただ聞いてもらう」（22％）は、好まれない行動であった。
　ロジスティック回帰モデルの結果をtable4に示す。スピリチュアルな話し合いを望む傾向が強かったのは、30〜64歳の回答者（オッズ比［OR］＝2.1）、スピリチュアルな信念が医療上の決定に影響すると評価した回答者（OR＝3.0）、病気の時に信念が希望を与えると答えた回答者（OR＝4.5）、1〜5のスケールで自分をよりスピリチュアルだと評価した回答者（このスケールが1ポイント上がるごとにOR＝1.3）であった。
　アンケートには3つの自由形式の質問があった。「あなたの宗教的・スピリチュアル的信念が、あなた自身やあなたの身近な人が関わる医療上の決定に対処する方法に影響を与えた経験や状況を思い浮かべることができますか」という質問に対して、377名の回答者ができると答え、340名（41％）が例を挙げました。これらの回答の大部分は、スピリチュアルな信念からのサポートを見つけたという側面がありました。また、85人の回答者が「祈り」を具体的に挙げています。避妊、中絶、出生前検査などの治療法の決定については、22人が言及しており、手術は8人、投薬は5人、輸血は5人でした。死に直面したときの信仰の役割については、多くの回答者が言及していますが、生命維持装置を導入するか見送るかの判断については、46人の回答者が具体的に言及しています。2つ目の自由形式の質問、「あなたの医療上の決定に影響を与えるようなスピリチュアル的、宗教的な信念がありますか？267人の回答者が「はい」と答え、235人（88％）が例を挙げました。回答のほとんどは、「常に神の導きを求める」などの一般的なコメントでしたが、中絶反対の意見が46件、終末期の決断について38件、祈りについて26件、輸血を拒否すると答えた人が9件ありました。3つ目の自由記述の質問は、アンケートの最後に、質問やコメントを求めるものでした。その結果、13件の回答がありましたが、いずれも重要な情報はありませんでした。

DISCUSSION
　今回の結果は先行研究ともよく一致する。
　今回の研究では、人々がスピリチュアルな情報を医師にどのように伝え、それが医療にどのような影響を与えるのかを明らかにしたことが大きな貢献である。最も重要なテーマは、「理解」、「思いやり」、「希望」であることがわかった。この研究のもう一つの貢献は、話し合いを望む人の予測因子を検討したことだ。以下の4つの予測因子が見つかった。(1)病気の時に希望を与える信念を持っている、(2)医療上の決定に影響を与える信念を持っている、(3)年齢が30〜64歳である、(4)自分をよりスピリチュアルであると評価している。これらの要素に基づいた簡単なアンケートが、スピリチュアルな評価を構成する可能性がある。
　今後の研究では、受診時に日常的に質問を行うことが患者と医師の双方にどのような影響を与えるかを調査し、その受け入れ可能性を判断することが考えられる。
　この研究では60歳以上の人は参加を拒否する傾向があることが示唆されたが、先行研究も含めて参加を拒否する、つまりスピリチュアルな話し合いを避けうる理由は分かっていない。

【開催日】
2021年8月11日（水）

―文献名―
Primary care teams’ experiences of delivering mental health care during the COVID-19 pandemic: a qualitative study．Rachelle Ashcroft, Catherine Donnelly, Maya Dancey, Sandeep Gill, Simon Lam, Toula Kourgiantakis, Keith Adamson, David Verrilli, Lisa Dolovich, Anne Kirvan, Kavita Mehta, Deepy Sur & Judith Belle Brown．BMC Family Practice volume 22, Article number: 143 (2021)

―要約―
【背景】
アメリカの研究ではCOVID-19のパンデミックによって平時の3倍の患者がうつと不安障害を発症している．また10人に1人が新たに何らかの物質濫用を発症している．プライマリ・ケア・チームは、COVID-19パンデミックの際に生じるメンタルヘルス・ケアのニーズをサポートするのに理想的な立場にある。COVID-19がプライマリケアのメンタルヘルスケアにどのような影響を与えたかを理解することは、パンデミックの後期以降における将来の政策と実践の決定に不可欠である。

【目的】
COVID-19パンデミックがプライマリケアチームのメンタルヘルスケアの提供に与えた影響を明らかにすること。

【方法】
カナダ・オンタリオ州のプライマリ・ケア・チームを対象に、フォーカス・グループを用いた質的研究を行った。フォーカスグループのデータはテーマ分析を用いて分析した。

※プライマリ・ケアチームについて補足
ファミリー・ヘルス・チーム（FHT）は、カナダで最も人口の多いオンタリオ州におけるチームベースのプライマリーケアのモデルの一つです[24]。FHTは、「メディカルホーム」[25]の一種であり、医療チームにさまざまなタイプの専門家を含めることで、身体的、精神的、その他の行動上の健康サービスを統合しています。オンタリオ州には186のFHTがあり、カナダで最大のチームベースのプライマリーケアモデルであり、州の約25％にサービスを提供しています[26]。各FHTでは提供者の構成が異なりますが、一般的にチームは、家庭医、ナースプラクティショナー、看護師、薬剤師、栄養士、およびその他の種類の提供者で構成されています[24]。ほとんどのFHTには、ソーシャルワーカー（FHTの92％）、心理士（25％）、一般のメンタルヘルスワーカー（13％）など、メンタルヘルスケアに特化したプロバイダーが含まれています[27]。各FHTの規模、家庭医やその他の専門家間で提供されるサービスの種類や数は、FHTによって異なります[26]。

オンタリオ州の（西、中央、トロント、東、北）の5つのオンタリオ州保健局の各地域からFHTを募集しました[28]。これらの5地域から代表者を集めることで，i) 農村部と都市部という地域の違いを考慮し，ii) これらの地域の人口の多様性を反映し，iii) 州全体の理解を得ることを目指しました。

【結果】
10のプライマリ・ケア・チームと11のフォーカス・グループを実施し、合計48名．

1）メンタルヘルスケアへの高い需要
危機の増加：ほとんどのフォーカスグループでは、COVID-19のパンデミックの際に自殺傾向が高まったと述べています。さらに、ほとんどのフォーカスグループ、特に農村地域で行われたフォーカスグループでは、患者の物質使用に関する危機が増加していることが指摘されました。
「私たちのコミュニティでは常に依存症の問題を抱えていましたが、今ではより明らかになっています……病院では過剰摂取で入院する人が増えています……過剰摂取の話はよく聞きますが、今では実際に起こっていることを知っています」

孤立感、疲労感、恐怖感：パンデミックの状況は、患者の孤立、疲弊、恐怖を助長した。
フォーカスグループでは、ある家庭医が、医療従事者や患者にとって、これまでの対処法やストレス解消法に頼れないことがいかに困難であるかを詳しく説明した。すべてのフォーカスグループが、患者が疲弊している様子を見ていると述べ、パンデミックが長引くにつれて、そのことがより明らかになったと指摘した。「パンデミックが長引けば長引くほど、患者にとっての試練は増し、患者は疲れを感じ、戦略やリソースを使い果たしてしまうのです」（FG7、ソーシャルワーカー）。

リスク集団：フォーカスグループでは、パンデミック時にメンタルヘルスが悪化するリスクのある患者として、高齢者、若者、農村部に住む人などが挙げられました。ある参加者は、「他の人よりも苦労しているのは、おそらく社会的に孤立しやすい人たちで、高齢者や幼い子どものいる人……そして以前に精神衛生上の（懸念）問題を抱えていた人たちは、通常よりも苦労していると言えるでしょう」と述べました（FG7、家庭医）。同様に、別のフォーカスグループでは、「年配のクライアントが何人かいるが、孤独感が大きな要因となっており、暗い考えに傾いている人もいる」（FG11、メンタルヘルスセラピスト）と指摘されました。

多くのフォーカスグループでは、パンデミックの際に若者が経験した精神的な問題について話しています。「多くの子どもたちが不安を抱えていました。多くのOCD（強迫性障害）、パンデミック前後の一般的な不安」（FG3、家庭医）。
農村地域で行われたフォーカスグループでは、パンデミックの間、農村地域に住む人々は特に孤立しており、その結果、精神衛生上の困難に陥るリスクが高まっているという懸念が示されました。フォーカスグループの中には、農村部や北部の患者層がCOVID-19に関連するスティグマを経験し、それがさらなる孤立につながっていると説明する人もいました。例えば、「田舎のコミュニティでは、都市部よりもCOVIDに対する一般的なスティグマがあるようです…他の田舎のコミュニティでは、COVIDを取得した人がコミュニティに持ち込んで、かなり嘲笑されたという話を聞いたことがあります」（FG8、ソーシャルワーカー）。

紹介者の増加と長い待機者：メンタルヘルスサービスへの需要が高まるにつれ、ほとんどのフォーカスグループでは、待機者が問題となっていることに同意しました。「ニーズは確実に高まっています。先月はたくさんの紹介がありましたので、今まで待ち行列はありませんでしたが、今後は間違いなく待ち行列ができるでしょう。参加者は、パンデミックの影響で地域のメンタルヘルス・リソースへのアクセスが低下したため、メンタルヘルス・サービスを受けるための待機者が増えたと説明しました。「地域のリソースがサービスを縮小しているため、人々をつなぐことや、地域のリソースにつなげることが難しくなっています」（FG3、家庭医）。

2）バーチャルケアへの急速な転換
すべてのフォーカスグループは、パンデミックの発生時に、電話やビデオによるアポイントメントなどのバーチャルケアを迅速に導入したことを長々と語りました。「私たちのチームは、週末を利用して、バーチャルなメンタルヘルスケアを提供し、個人セッションのために電話ベースのコールセッションを行うという素晴らしい仕事をしました」（FG5、メンタルヘルス・セラピスト）。別の参加者は、「すべて電話で行われているので、セラピー・セッションも電話で行われています」と説明しています（FG10、プログラム・コーディネーター）。一方、フォーカスグループの中には、たまにビデオアポイントメントを利用することがあると言う人もいました。例えば、「医師として、私はビデオ通話を利用することができます…もし、特定のメンタルヘルスの予約であることがわかっていれば、私はビデオ訪問をして、実際に顔を合わせて会話をすることができます」（FG3、家庭医）などです。

多くのフォーカスグループでは、バーチャル・ケアへの移行の際に遭遇した課題について話し合われました。例えば、すべての治療がバーチャル・ケアに容易に対応できるわけではありません。「以前は、対面式の不安・抑うつグループを行っていましたが、これをオンラインで行うのは困難です」（FG7、ソーシャルワーカー）。すべてのフォーカスグループで提起された課題の一つは、バーチャルケアの手法を使用するための教育やトレーニングが不足していることでした。

ケアの質への影響：すべてのフォーカスグループにおいて、バーチャル・ケアを利用することで、一部のプロバイダーがより多くのサービスを提供できるようになり、アクセスが改善されました。バーチャル・ケアでは、患者が予約のために移動する必要がないため、アクセスしやすくなります。バーチャル・ケアは、患者がケアに参加する能力を向上させました。すべてのフォーカスグループは、バーチャル・ケアが不安を抱える患者のアクセスを向上させると指摘しました。フォーカスグループの中には、バーチャル・ケアによって患者がスティグマの恐怖を感じなくなり、メンタルヘルス・サービスへのアクセスが向上したという意見もありました。「私も何人かの患者さんから、電話で行う方がスティグマになりにくいと言われたことがあります…患者さんは、誰かに会うことを心配する必要がないと言っています」（FG2、ソーシャルワーカー）。さらに、多くのフォーカスグループは、バーチャル・ケアがケアの継続性を高めるのに役立つと述べています。

3） プロバイダーへの影響
医療従事者の役割：
①新たな専門家としての責任：ほとんどのチームが、患者へのチェックインコールを開始しました。「パンデミックが始まったとき、私たちは患者の健康状態をチェックしていました……電話をかけて、メンタルヘルスや患者の状態をフォローしていました」（FG3、ソーシャルワーカー）。
②仕事量の増加：パンデミック以降、ほとんどの参加者は、「自宅に居ながらにして予約を取ることができるようになったので、無断欠席が減った」と述べています（FG3、ソーシャルワーカー）。
③革新的であることの必要性：あるフォーカスグループは、需要が高かったため、メンタルヘルスサービスのトリアージプロセスを見直したと説明しています。あるチームは、メンタルヘルスに関するさまざまなトピックを取り上げた非同期型のビデオを患者向けに作成しました。

個人のウェルビーイング：すべてのフォーカスグループでは、圧倒的に個人的な犠牲を経験したことが語られ、疲労感や孤独感を感じたと述べられました。「COVIDの疲労感を実感していると思います。現場の人たちは、ずっと患者さんを助けてきたし、仕事のやり方も変えてきました。そういったことを始めたばかりの頃は、エネルギーが爆発するような感じがします。(FG7, 看護部長)」

【ディスカッション】
本研究では，パンデミックの初期に，すべてのプライマリ・ケア・チームが，最も弱いと思われる患者をターゲットにして，患者に手を差し伸べた．私たちの研究は、プライマリ・ケア・チームが、健康増進のためのアウトリーチ活動を協調して迅速に実施する能力を示しています[45]。
今回の研究では、パンデミック時にメンタルヘルスサービスを提供するためのバーチャルケアとして、電話予約が最も多く利用されたことが明らかになりました。
今回のフォーカスグループでは、COVID-19のパンデミックの際に、プライマリケアチームもかなりのストレスを経験したことが明らかになりました。

【結論】
COVID-19パンデミックの発生当初から、プライマリーケアは患者のメンタルヘルスケアに対する需要の高まりに迅速に対応していた。バーチャル・ケアへの急速な移行に伴い、数々の課題に直面したものの、プライマリ・ケア・チームは粘り強く取り組んだ。このような要求がプロバイダーに与えた負担を、政策や意思決定者が考慮することが不可欠である。パンデミックの期間中はもちろん、それ以降も、精神的なケアに対するプライマリーケアの能力を高めることが早急に求められている。

【開催日】
2021年8月11日（水）

―文献―
Miyashita J, Kohno A, Shimizu S, Kashiwazaki M, Kamihiro N, Okawa K, Fujisaki M, Fukuhara S, Yamamoto Y. Healthcare Providers’ Perceptions on the Timing of Initial Advance Care Planning Discussions in Japan: a Mixed-Methods Study. J Gen Intern Med. 2021 Feb 5. doi: 10.1007/s11606-020-06524-4. Epub ahead of print. PMID: 33547574.

―要約―
＜背景＞
　ほとんどの成人患者は、病気が発症する前にACPについて話し合いたいと思っている。医療提供者と患者との間に、A C P話し合い開始のタイミングについて好みに違いがあるかもしれない。
（日本人は、医療提供者から終末期ケアに関する情報を受け取ることを望んでいる。台湾と日本の患者の70％以上が、健康な状態で話し合いを開始する意思があり、両国の90％が進んで話し合いを始めたいと回答した）

＜目的＞
　日本の医療提供者が、 ACP話し合いを開始しようと思うタイミングを特定すること

＜デザイン＞
　3つの異なるillness trajectoryに基づく3つのケースシナリオを含む質問票によるmixed method（混合研究法）

＜対象＞
　日本の4つのコミュニティホスピタルで勤務する医師と看護師

＜主な測定＞
　患者のillness trajectoryの4つの段階のどのタイミングでACP話し合いを開始しようと思うかについて、医師と看護師の考えが量的に測定された。また、好ましいタイミングに関する認識が質的に特定された。
　ACPの定義：「患者が重篤になった場合に、生命維持治療を含む医療を受けたい、または受けたくないといった患者の希望を、身近な人に知ってもらうこと」

＜主な結果＞
　108人の医師と123人の看護師の回答者（回答率：99％）から、3つのケースシナリオについて291の医師の回答と362の看護師の回答が得られた。全体として、医師の51.2％と看護師の65.5％（p <0.001）が、病気になる前の話し合いをよしとした。医師は3分の1未満がACPを「転ばぬ先の杖（賢明な予防策）」と考えていたが、看護師は約3分の2がそう考えていた。さらに、医師と看護師の両方の半数以上が、患者の差し迫った死までACPを延期することを好んだ。 ＜結論＞
　ほとんどの医師は、ACPの話し合いの開始を、患者が死に近づくまで待つことを好む。患者の健康が悪化する前に、ACPの話し合いを開始することを望むのは、医師より看護師である。日本でのACP実施率を向上させるためには、ACPに対する医療提供者の態度に取り組む必要がある。

＜詳しい結果＞
定量的結果
　全体的なシナリオでは、看護師は医師よりも脆弱なステージ0（51.2％対65.5％、p <0.001）を選択する可能性が高かった。脆弱性ステージ0または脆弱性ステージ1のいずれかが、医師で84％、看護師で93％によって選択されました（p <0.001、図2）。 3つの個別のシナリオの結果は、医師と看護師の比較という点では、全体的な結果とほぼ同じです。病気の軌跡の期間が長いシナリオでは、医療提供者は脆弱なステージ0を選択する可能性が低くなりました（図3）。 転ばぬ先の杖（賢明な予防策） 　 ACPの議論が将来の無能力化の可能性に備えるために重要であると信じた人々：看護師は医師（27％、p <0.001）よりもこの信念（63％）をより一般的に表明しました。 「患者さんが健康な時でも、できるだけ早くACPに取り組むことが非常に重要です。 健康な患者さんの中には、早すぎると思って話し合いを拒否する人もいます。 その場合、私たちは彼らにそれについて議論することを強制しません。 彼らは別の設定でそれを議論することができます。 しかし、すべての患者に話し合いの機会を提供して、[ACPの重要性を]認識させることは意味があります。」（ID：15023、51歳の女性医師） 「患者さんが突然の健康状態の変化に備えて終末期ケアについて意見を伝えていれば、家族は彼らの意見に同意し、終末期ケアについて決定を下すことができます。 ですから、病気の初期段階で話し合うのは良いことです」 （ID：13008、25歳の女性看護師） 患者の差し迫った寿命までのACPの延期 医師と看護師は同様の反応を示しました（55％対54％、p = 0.84）。 「ほとんどの日本人は、自分の死について明確なイメージを持っていることに不安を感じているか、死について考えることを避けていることが多いため、私たち（医療提供者）は、患者が終末期にないときにACPについて建設的な話し合いをすることができません」（ID：15027、47歳の男性医師） 「健康な状態で患者さんとACPについて話し合いを始めると、患者さんは「なぜこれについて話しているのか」と考え、将来の状況に気づきません。 私はとても健康です！」 また、「こんなに体調が悪いのか？ 私の将来はとても暗いですか？」」 （ID：16062、32歳の女性看護師） 医療提供者のイニシアチブでのACPディスカッション 　医師（18％）と看護師（24％）は、医療提供者が主導権を握って話し合いを開始すべきであるという同様の信念を持っていました。 「私たちがACPの議論を導き、患者が私たちが話していることを理解していることを確認するために時間をかければ、そのような議論は中年の患者にとっても非常に役立ちます」（ID：13036、29歳の男性医師） 「患者とその家族の間のACPについての話し合いは非常に重要ですが、開始するのが難しい場合もあります。したがって、医療提供者が第三者としてトピックをブローチした場合、患者が話し合いを開始するのは簡単です」 （ID：16070、38歳の女性看護師）。 タイミングは患者のニーズによって異なる 4番目のカテゴリーは、患者の価値観、特徴、精神状態が、病気の段階ではなく、話し合いを開始するタイミングを決定することを前提としています。さらに、このカテゴリーには、医療提供者と患者の間の信頼関係の構築についていくつかの説明がありました。これは、話し合いを開始するために重要です。医師（25％）と看護師（18％）は、このカテゴリーで同様の信念を持っていました。 「有意義な話し合いができるかどうかは、患者さんのニーズ次第です。患者がACPについて話し合いたいのであれば、話し合いを始めることに苦痛を感じることはありません。患者さんが[ケアプランについて話し合う]ことを望まない場合、私は医師自身の主導で話し合うことに苦痛を感じます」 （ID：16135、41歳の男性医師） 「患者さんと医療提供者の間に良好な信頼関係があれば、私たち看護師は、病気の発症の初期段階で患者さんとその家族とACPについて話し合うことができます。そのような関係を築く前に、私たちがそれについて話し始めるとき、患者は不快に感じるかもしれません、そして私たちはトピックをどのようにブローチするかについて不安を感じます」 （ID：13015、59歳の女性看護師）。 他のマイナーなカテゴリーでは、数人の医師と看護師は、忙しすぎて健康な段階の患者とACPについて話し合うことができないと述べました。他の低頻度のカテゴリーでは、数人の医師と看護師が、患者との終末期ケアについて話すことでストレスを感じたと述べました。

図4は、統合された結果を示しています。 図4の右側は、4つのカテゴリーのうち3つのシナリオすべてで脆弱なステージ0を選択した人の割合を表しています。 ほとんどの回答（122）は2番目のカテゴリー「ACPの延期」でしたが、2番目のカテゴリーで脆弱なステージ0を好む回答の割合は最低（16％）でした。 最初のカテゴリーである「賢明な予防策」を説明している人の半数は、3つのシナリオすべてで脆弱なステージ0を選択しました。

【開催日】
2021年8月4日（水）

―文献名―
Onofre Moran-Mendoza, Thomas Ritchie, Sharina Aldhaheri. Fine crackles on chest auscultation in the early diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective cohort study. BMJ Open Resp Res: first published as 10.1136/bmjresp-2020-000815 on 7 July 2021.

―要約―
Introduction：
特発性肺線維症（IPF）は、原因不明の間質性肺疾患（ILD）であり、通常60歳以上で発症し、予後は不良で、診断時からの生存期間の中央値は2～3年である。IPFは、原因不明の呼吸困難を伴うすべての成人患者で考慮されるべきであり、一般に咳、二基底性吸気性ラ音、ばち指を呈する。IPFの診断と治療の開始は2年以上遅れることがあり、その結果死亡率が高くなることが示されている。現在、ニンテダニブとピルフェニドンの2つの利用可能な抗線維化薬があり、これらは病気の進行を遅らせ、死亡率を低下させる可能性がある。IPFが疑われる患者を専門医に早期に紹介することで、早期の治療と予後の改善に繋がる可能性がある。
高解像度胸部CTは、ILDを診断するための最良の非侵襲的検査だが、スクリーニングとして使用するには費用がかかり、実用的ではない。胸部聴診によるfine cracklesは、現在、IPFを早期に診断するための唯一の現実的な手段であることが示唆されている。これまで、IPFの早期診断におけるfine cracklesの役割を評価した研究はない。
今回、IPFおよび他のILDの早期診断におけるfine cracklesの有用性を評価する目的で研究を行った。

Method：
カナダのオンタリオ州にあるキングストン健康科学センターのILDクリニックに紹介されたすべての患者の胸部聴診におけるクラックル音の存在と種類を前向きに評価した。この研究に含まれる患者は、IPFの事前診断がなく、一部の患者は無症候性であるか、呼吸機能検査で正常とされていた。ILDの最終診断が確立される前に、様々なレベルの経験を持つ臨床医が胸部聴診を行い、他の臨床医の評価と最終診断を知らされていない標準化されたデータ収集フォームにcracklesの存在と種類を記録した。
Cracklesの存在と種類は、各患者の最初とその後の来院時に、臨床医によって次のように記録された：(a) no crackles, (b) fine crackles, (c) coarse crackles, (d) fine cracklesとcoarse cracklesの両方。cracklesの識別は、診断（IPFと非IPF）、およびcracklesの識別に影響を与える可能性のある患者と臨床医の特性によって層別化された。

Results：
ILDクリニックに紹介された290名のILD患者を評価した。最初の所見では、IPF患者の93%と非IPFのILD患者の73%が聴診でfine cracklesを認めた。IPFの患者では、咳（86％）、呼吸困難（80％）、拡散能の低下（87％）、総肺活量の低下（57％）、強制肺活量の低下（50％）よりもfine cracklesが一般的だった。その後の来院時の診察では、最初にfine cracklesを認めた患者の90％で、同じタイプのcrackle音が確認された。重回帰分析では、fine cracklesの識別は、肺機能、症状、肺気腫、COPD、肥満、または臨床医の経験による影響を受けなかった。

Discussion：
本研究の結果、無症候性の患者や呼吸機能検査で正常だった患者を含む、ほとんどのIPF患者にfine cracklesが存在し、肺気腫、COPD、肥満の患者、または胸部聴診を行った臨床医の経験に関係なく、適切に識別できることが示された。胸部聴診のfine cracklesは、IPFや他のILD患者の早期診断と治療に繋がる可能性のある、高感度で堅牢なスクリーニングツールである。

【開催日】
2021年7月14日（水）

―文献名―
Dennis M. Black 「Atypical Femur Fracture Risk versus Fragility Fracture Prevention with Bisphosphonates」 N Engl J Med 2020;383:743-53.

―要約―
Introduction：
ビスホスホネート製剤は，大腿骨近位部骨折および骨粗鬆症性骨折の減少に有効である．しかし非定型大腿骨骨折への懸念からビスホスホネート製剤の使用が大幅に減少しており，大腿骨近位部骨折の発生率が上昇している可能性がある．非定型大腿骨骨折と，ビスホスホネート製剤およびその他の危険因子との関連には重大な不確実性が残っている．

Method：
カイザーパーマネンテ南カリフォルニアの医療システムに加入しており，ビスホスホネート製剤の投与を受けている 50 歳以上の女性を研究対象とし，2007 年 1 月 1 日から 2017 年 11 月 30 日まで追跡した．主要転帰は非定型大腿骨骨折とした．ビスホスホネート製剤の使用を含む危険因子に関するデータは電子診療録から取得した．骨折は X 線写真で判定した．解析には多変量 Cox モデルを用いた．リスク・利益プロファイルは，関連する非定型骨折と予防されたその他の骨折とを比較する目的で，ビスホスホネート製剤の使用期間 1～10 年でモデル化した．

Results：
女性 196,129 人のあいだで，非定型大腿骨骨折は 277 件発生した．多変量補正後，非定型骨折のリスクはビスホスホネート製剤の使用期間に伴って上昇し，3 ヵ月未満の場合と比較したハザード比は，3 年以上 5 年未満で 8.86（95%信頼区間 [CI] 2.79～28.20）であり，8 年以上で 43.51（95% CI 13.70～138.15）まで上昇した．その他の危険因子には，人種（アジア人の白人に対するハザード比 4.84，95% CI 3.57～6.56），身長，体重，グルココルチコイドの使用などがあった．ビスホスホネート製剤の中止は，非定型骨折リスクの急速な低下と関連した．ビスホスホネート製剤の 1～10 年間の使用中の骨粗鬆症性骨折・大腿骨近位部骨折リスクの低下は，白人では非定型骨折リスクの上昇をはるかに上回ったが，アジア人では白人ほど大きくは上回らなかった．白人では，使用開始後 3 年の時点で大腿骨近位部骨折は 149 件予防され，ビスホスホネート製剤に関連する非定型骨折は 2 件発生したのに対し，アジア人ではそれぞれ 91 件と 8 件であった．
非定型大腿骨骨折のリスクはビスホスホネート製剤の使用期間とともに上昇し，ビスホスホネート製剤の中止後速やかに低下した．アジア人は白人よりもリスクが高かった．非定型大腿骨骨折の絶対リスクは，ビスホスホネート製剤投与に伴う大腿骨近位部骨折およびその他の骨折リスクの減少と比較して，非常に小さい状態が持続した．（カイザーパーマネンテほかから研究助成を受けた．）

Discussion：
第一に、治療を受けた大部分がアレンドロネート（アクトネル）であったため、他のビスフォスフォネート系薬剤やデノスマブなど、他の薬剤や製剤に推論を広げることはできませんでした。第二に、ビスフォスフォネートの曝露を含む共変量の評価は、カイザーパーマネンテの会員期間に限定されているため、コホートに参加する前の会員期間が短い人のビスフォスフォネートの累積曝露量が過小評価されている可能性がある。第三に、今回のリスク・ベネフィットの比較は、骨折の数のみに基づいている。より完全な比較を行うには、コストに加えて関連する罹患率や死亡率を考慮する必要がある。非定型大腿骨骨折後の死亡率は、データは限られているが、股関節骨折後よりも低い。1～5年間の治療による骨折減少のモデルは、無作為化臨床試験による強力なエビデンスベースを持っているが、5年以上になるとエビデンスベースはより限定される。確認された大腿骨骨折の約16％については、X線写真が得られなかったか、判定に不十分であったため、非定型骨折の真の発生率が過小評価されている可能性がある。第四に、黒人の非定型大腿骨骨折は2件のみであり、この集団での推論を妨げるものであった。

【開催日】
2021年7月14日（水）